ККГЛ с геморрагическим синдромом
1. Тяжелая форма:
а) без полостных кровотечений,
б) с полостными кровотечениями.
2. Среднетяжелая форма:
а) без полостных кровотечений,
б) с полостными кровотечениями.
3. Легкая форма.
Периоды болезни
1. Предгеморрагический.
2. Геморрагический.
3. Реконвалесценции.
ККГЛ без геморрагического синдрома
1. Среднетяжелая форма.
2. Легкая форма.
Клиника
• Острое начало, потрясающий озноб.
• Головные боли, боли в мышцах, суставах, пояснице.
• Фебрильная лихорадка (7-8 дней).
• Гипотония, тахикардия
• Язык сухой, тошнота, рвота, кровавый стул.
• Поражение ЦНС – адинамия, заторможенность, бред, возбуждение.
• Гепатомегалия, спленомегалия.
• ДВС-синдром – геморрагии на коже и слизистых оболочках, кровотечения желудочные, кишечные, носовые, маточные, легочные, кровоточивость десен.
• Летальность – 20-50%.
Лабораторная диагностика
Неспецифическая
• Гемограмма – тромбоцитопения, лейкопения, анэозинофилия, нейтропения с резким сдвигом влево, относительный лимфоцитоз, ускорение СОЭ.
• Анализ мочи – незначительная альбуминурия, единичные эритроциты, цилиндры.
Специфическая
• Серологическая диагностика – РНИФ, реакция твердофазного ИФА (ТИФА), ПЦР.
• Вирусологическая диагностика (специализированные лаборатории) – перевиваемые культуры клеток Vero E6, СПЭВ ; внутримозговое заражение новорожденных белых мышей и крыс.
Лечение
• Госпитализация в боксы, по показаниям - в реанимационные отделения. Профилактика внутрибольничного заражения (гемоконтактный путь).
• Строгий постельный режим, диета №13.
• Сыворотка или плазма реконвалесцентов в/венно капельно по 100-300 мл повторно в ранние сроки болезни.
• Гипериммунный специфический лошадиный гамма-глобулин 5,0-7,5 мл в/мышечно 3 дня.
• Дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевые и коллоидные растворы.
• Противошоковая терапия.
• Коррекция ДВС-синдрома. При профузных кровотечениях – эритроцитарная и тромбоцитарная масса, кровозамещающие жидкости, донорская кровь.
• Сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие, антианемические и укрепляющие сосудистые стенки средства.
• Антибактериальная терапия – наличие бактериальных осложнений.
Профилактика
• Дезинсекция.
• Индивидуальная защита от клещей (комбинезоны, репелленты).
• Специфическая профилактика проводится в очагах по эпидемическим показаниям и сотрудникам лабораторий. Инактивированная мозговая вакцина, очищенная протамин-сульфатом (Россия), ревакцинация ежегодная в течение 3 лет.
ЛЕПТОСПИРОЗ
Этиология
Патогенные лептоспиры на основании антигенных свойств разделяются более чем на 200 сероваров, объединенных в 23 серогруппы. В России наибольшее значение имеют L.grippothyphosa, L. pomona, L. canicola, L. tarassovi, L. hebdomadis, L. icterogaemorragica.
Эпидемиология
• Источники (антропургические очаги) - крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади, собаки (в крупных городах основной источник), крысы, пушные звери клеточного содержания.
• Природные очаги - серые крысы, полевки-экономки, обыкновенные полевки, полевые и домовые мыши, землеройки.
• Пути заражения - водный, контактный, алиментарный.
• Сезонность - летне-осенняя.
• Вспышки - групповые или единичные заболевания.
• Поражаемость (антропургические очаги) - работники животноводческих хозяйств, звероферм, мясокомбинатов, собаководы, зоотехники.
Фазы патогенеза
1. Заражение.
2. Миграция и паренхиматозная диффузия.
3. Массивная лептоспиремия.
4. Токсемия.
5. Нестерильный иммунитет.
6. Стерильный иммунитет.
7. Выздоровление и остаточные явления.
Классификация
| Нозологическая форма | Тяжесть | Течение | Исходы |
| Лептоспироз | Легкая Среднетяжелая Тяжелая | • Без желтухи • С желтухой • Без рецидивов • С рецидивами • С осложнениями: ИТШ, ОПН, острая почечно-печеночная недостаточность, ирит, иридоциклит, менингит, отит и др. | • Выздоровление • Смерть |
Периоды желтушного варианта болезни
• Инкубационный.
• Лихорадочный.
• Период желтухи, геморрагических проявлений и олигурии.
• Период спада желтухи и полиурии.
• Период возможных рецидивов.
• Период реконвалесценции.
Клиника желтушного варианта
• Острое начало, лихорадка фебрильная, интоксикация выраженная - головная боль, слабость, разбитость, плохой сон, тошнота, отсутствие аппетита.
• Мышечные боли - икроножные, мышцы спины, живота, шеи, боли в костях и суставах.
• Лицо гиперемировано, одутловато, склерит (возможны кровоизлияния), конъюнктивит.
• Печень увеличена, болезненная. Желтуха.
• Ограничение диуреза.
• Проявления ДВС-синдрома.
Неспецифическая лабораторная диагностика
• Гемограмма - лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, анемия.
• Моча - протеинурия, микрогематурия, лейкоциты, цилиндры (восковидные, гиалиновые, зернистые), олиго – анурия.
• Биохимические исследования - повышение уровня мочевины, креатинина, калия (ОПН), билирубина (смешанный генез желтухи), трансфераз (незначительное), тимоловой пробы (умеренное).
• Коагулограмма - ДВС-синдром.
Специфическая лабораторная диагностика
• Микроскопия цитратной крови в темном поле (1-5-й дни) и осадка мочи (7-10-й дни).
• Бактериологический метод - посев крови, мочи, СМЖ (5 капель) на сывороточные среды Терских или Фервоорт-Вольфа.
• Биологический метод - заражение морских свинок и золотистых хомячков подозрительным материалом (в/брюшинно, п/кожно, в/венно, через скарифицированную кожу).
• Иммунологические методы - определение IgМ и IgG - антител в РМА; РНИФ, РСК, РЭМА.
Лечение легких форм
• Постельный режим (период лихорадки).
• Диета №5 - желтушный вариант, №13 - безжелтушный вариант.
• Дезинтоксикационная терапия - глюкозо- солевые и коллоидные растворы.
• Антибиотикотерапия - пенициллин 500 000 ЕД х 6 раз в/мышечно, тетрациклин 0,2-0,3 г х 4 раза в день, внутрь (при безжелтушном варианте). Курс - лихорадочный период и 2-3 дня апирексии.
• Укрепление сосудистых стенок - вит. С 0,1 г х 3 раза, рутин 0,02 г х 3 раза.
• Десенсибилизирующие средства.
Лечение среднетяжелых форм
• Постельный режим (период лихорадки).
• Диета №5 - желтушный вариант, №13 - безжелтушный вариант.
• Дезинтоксикационная терапия - глюкозо-солевые и коллоидные растворы.
• Антибиотикотерапия - пенициллин 500 000 ЕД х 6 раз в/мышечно, тетрациклин 0,2-0,3 г х 4 раза в день, внутрь (безжелтушный вариант). Курс - лихорадочный период и 2-3 дня апирексии.
• Укрепление сосудистых стенок - вит. С 0,1 г х 3 раза, рутин - 0,02 г х 3 раза.
• Десенсибилизирующие средства - пипольфен, тавегил, хисмонал, фенкарол.
Лечение тяжелых форм
• Строгий постельный режим.
• Диета № 5а, 5 - желтушный вариант, № 13 - безжелтушный вариант.
• Дезинтоксикационная терапия - глюкозо-солевые и коллоидные растворы.
• Кортикостероиды - преднизолон от 60 до 200 мг в сутки в/венно.
• Антибиотикотерапия - пенициллин до 12 млн ЕД в сутки в/мышечно, цефалоспорины. Курс- лихорадочный период и 2-3 дня апирексии.
• Осмодиуретики (олигурическая фаза ОПН) 15-20% раствор маннитола - 300 мл в/венно, 60-80 капель в минуту.
• Салуретики (анурическая фаза ОПН). Лазикс 800-1000 мг в сутки, в/венно.
• Коррекция КОС - 4% раствор соды, трисамин в/венно.
• Коррекция электролитного баланса (контроль уровня К).
• Коррекция ДВС-синдрома. Гиперкоагуляторная фаза - гепарин 200 ЕД/кг в/венно капельно; дезагреганты - курантил, трентал в/венно, капельно. Гипокоагу-ляторная фаза - дицинон в/мышечно, в/венно, аминокапроновая кислота 5% - 100,0 х 2-3 раза в/венно капельно, викасол 1% раствор 2,0 х 2-3 раза в/мышечно, одно-группная донорская кровь.
• Плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция, при ОПН – гемодиализ.
Причины летальных исходов
• ИТШ, ОПН, ОППН.
• ДВС-синдром (кровотечения и кровоизлияния в жизненно важные органы).
• Менингоэнцефалит.
Лечение ИТШ
• Отделение реанимации. Строгий постельный режим.
• Катетеризация центральной вены, катетер в мочевой пузырь.
• Питание через назогастральный зонд.
• Дезинтоксикационная терапия - квартасоль, ацесоль, трисоль, реополиглюкин.
• Кортикостероиды - преднизолон 10-30 мг/кг в первые 6 часов в/венно.
• Допамин (ампулы по 10 мл, содержат 50 мг) развести в 250 мл физиологического раствора, в/венно, капельно, 18 капель в минуту под контролем АД.
• Форсированный диурез - лазикс в/венно до 800-1000 мг.
• Пенициллин до 12 млн ЕД в сутки в/мышечно.
• Антиферментные препараты - трасилол 200 000 ЕД, контрикал 100 000 ЕД в/венно, капельно.
• Коррекция электролитного балланса и КОС.
• Коррекция ДВС-синдрома. Гиперкоагуляторная фаза - гепарин 200 ЕД/кг в/венно, капельно; трентал (1 ампула 100 мг) развести в 250 мл физиологического раствора или 5% глюкозы до 600-800 мг в сутки в/венно, капельно. Гипокоагуляторная фаза - дицинон 4-6 мл в/мышечно, аминокапроновая кислота 5% - 100,0 х 2-3 раза в день в/венно, капельно; викасол 1% раствор 2,0 х 1-3 раза в/мышечно.
• Гипербарическая оксигенация, плазмаферез, гемодиализ при ОПН.
Специфическая профилактика
• Инактивированная жидкая лептоспирозная вакцина (смесь культур лептоспир четырех серологических групп: Grippothyphosa, Pomona, Hebdomadis, Icterohaemorragica). Поствакцинальный иммунитет 1 год.
• Населению по эпидпоказаниям (взрослые и дети с 7 лет).
• Работники лептоспирозных лабораторий.
• Группы повышенного риска инфицирования - ветеринары, зоотехники, доярки, собаководы, шахтеры, работники убойных и субпродуктовых цехов мясокомбинатов, санитарных боен.
ТУЛЯРЕМИЯ
Этиология
Francisella tularensis. Выделяют 3 подвида микроба - неарктический (наиболее патогенный для человека и лабораторных животных), среднеазиатский и голарктический.
Эпидемиология
• Источники - водяная крыса, ондатра, обыкновенная и рыжая полевка, зайцеобразные, домовая мышь. Природно-очаговый зооноз.
• Пути передачи - контактный, алиментарный, аспирационный, трансмиссивный.
• Восприимчивость - близка к 100%.
• Иммунитет - стойкий, длительный.
Классификация
Туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов
• Бубонная.
• Язвенно-бубонная.
• Глазо-бубонная.
• Ангинозно- бубонная.
Туляремия с поражением внутренних органов
• Легочная: бронхитический и пневмонический варианты.
• Абдоминальная.
• Генерализованная (септическая).
Длительность течения
• Острое.
• Затяжное.
• Рецидивирующее.
Тяжесть течения
• Легкая.
• Среднетяжелая.
• Тяжелая.
Особенности поражений дыхательной системы при туляремии
Бронхитический вариант
• Увеличение бронхиальных, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов.
• Интоксикация выражена умеренно.
• Сухой бронхиальный кашель.
• Боли за грудиной.
• В легких сухие хрипы.
Пневмонический вариант
• Острое начало.
• Интоксикация выраженная.
• Затяжное течение.
• Боли в груди.
• Кашель сухой, реже со слизисто-гнойной или геморрагической мокротой.
• В легких сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы.
• R-графия - увеличены прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы, очаговые инфильтративные изменения.
Лабораторная диагностика
• Бактериологический метод (ограниченно).
• Биологический метод (ограниченно).
• Серологические методы - РА (титр 1:100 и выше со 2-й недели болезни), РПГА, кровяно-капельная реакция (экспресс-метод).
• Кожно-аллергическая проба - внутрикожная проба с тулярином -положительна с 3-5-го дня болезни. Оценка результатов через 24-48 часов.
Этиотропная терапия
• Рифампицин внутрь 0,3 г х 3 раза. Курс 7-10 дней.
• Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз. Курс 7-10 дней. При поражении легких - 14 дней.
• Тетрациклин внутрь 0,5 г х 4 раза. Курс 7-10 дней.
• Сизомицин в/мышечно 0,1 г х 3 раза. Курс 7 дней. При поражении легких - 10 дней.
• Гентамицин в/мышечно 0,16 г х 2 раза. Курс 7 дней. При поражении легких - 10 дней.
• Стрептомицин в/мышечно 0,5 г х 2 раза. Курс 7-10 дней.
Экстренная профилактика туляремии
• Рифампицин внутрь 0,3 г х 2 раза в день. Курс 5 дней.
• Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз в день. Курс 7 дней.
• Тетрациклин внутрь 0,5 г х 3 раза в день. Курс 7 дней.
Профилактика
• Истребление грызунов.
• Регулирование численности промысловых грызунов.
• Соблюдение агротехнических требований.
• Охрана источников водоснабжения.
• Вакцинация населения по эпидемическим показаниям живой туляремийной лиофилизированной вакциной из штамма 15-й линии НИИЭГ накожно однократно (иммунитет 5 лет).
ЧУМА
Этиология
Yersinia pestis. Факторы патогенности - экзо- и эндотоксины. Ферменты агрессии - гиалуронидаза, коагулаза, гемолизин, фибринолизин и другие.
Эпидемиология
• Источники - зимоспящие грызуны (сурки, суслики, тарбаганы), незимоспящие грызуны и зайцеобразные (песчанки, полевки, крысы, пищухи), верблюды, собаки, человек (легочная форма).
• Пути передачи - трансмиссивный (блохи - крысиная, человеческая, сурчиная), контактный, аэрогенный, алиментарный (редко).
Фазы патогенеза
1. Заражение (через кожу, слизистые оболочки глаз, носоглотки, дыхательных путей, редко - желудочно-кишечного тракта).
2. Лимфогенного переноса (входные ворота – регионарные лимфатические узлы).
3. Бактериемии.
4. Геморрагической септицемии.
5. Иммунобиологического и клинического выздоровления.
Классификация
Преимущественно локальные формы:
• Кожная.
• Бубонная.
• Кожно-бубонная.
Внутренне-диссеминированные:
• Первично-септическая.
• Вторично-септическая.
Внешне-диссеминированные:
• Первично- легочная.
• Вторично-легочная.
• Фарингельная форма.
• Бактерионосительство.
Клиника бубонной формы
• Лихорадка фебрильная.
• Состояние тяжелое (выраженная интоксикация).
• Бубон (чаще паховая область).
• Резкая болезненность бубона.
• Неподвижность бубона из-за периаденита (спаяны лимфатические узлы, подкожная клетчатка, кожа).
• Контуры отдельных лимфатических узлов не пальпируются.
• Кожа над бубоном красного или темно-красного цвета.
• Тахикардия.
• Тенденция к гипотонии.
• Лицо гиперемировано.
• Язык обложен «меловым» налетом.
Дифференциальная диагностика бубонной формы чумы и туляремии
| Признак | Туляремия | Чума |
| Локализация бубонов | Чаще подмышечная область | Чаще паховая область |
| Периаденит | Отсутствует (слабо выражен) | Выражен |
| Болезненность бубонов | Легкая | Резко выражена |
| Подвижность бубонов | Подвижен | Неподвижен |
| Контуры отдельных л/узлов | Пальпируются | Сплошной конгломерат |
| Окраска кожи над бубоном | Не изменена | Багровая, лоснится |
| Токсикоз | Легкий/ умеренный | Резко выражен |
Клиника легочной формы
Периоды болезни
• Период лихорадочного возбуждения.
• Плевропневмонический период .
• Терминальный.
Клиника
• Острое начало.
• Гиперпирексия.
• Интоксикация резко выражена.
• Режущие боли в груди при дыхании.
• Одышка.
• Тахикардия.
• Гипотония.
• Бред, возбуждение.
• Обильная пенистая кровянистая мокрота (не сворачивается).
• Несоответствие скудных аускультативных данных тяжести состояния.
• Смерть на фоне нарастающей сосудистой недостаточности и геморрагического отека легких.
Лабораторная диагностика
• Материал (пунктат бубонов, отделяемое язв, отечная жидкость, кровь - бубонная форма. Кровь, мокрота - легочная форма).
• Бактериоскопия мазков - предварительный результат.
• Иммунофлюоресцентный метод - предварительный результат.
• Бактериологический метод - окончательный результат.
• Биологический метод - морские свинки, белые мыши.
• Серологические методы - РПГА, РНАТ, РНАГ, РТПГА (предварительное заключение).
Этиотропная терапия бубонной формы
• Стрептомицин в/мышечно 0,5 х 2 раза в день. Курс 7 дней.
• Сизомицин в/мышечно 0,1 х 2 раза в день. Курс 7 дней.
• Гентамицин в/мышечно 0,08 х 3 раза в день. Курс 7 дней.
• Рифампицин внутрь 0,3 г х 3 раза в день. Курс 7 дней.
• Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз. Курс 10-14 дней.
• Сульфатон внутрь 1,4 г (4 табл) х 2 раза. Курс 10 дней.
• Хиноксидин (при выделении антибиотикоустойчивых штаммов) 0,25 г х 4 раза в день. Курс 10 дней.
Этиотропная терапия легочной формы
• Стрептомицин в/мышечно 1,0 х 2 раза в день. Курс 10 дней.
• Сизомицин в/мышечно 0,1 х 3 раза в день. Курс 10 дней.
• Гентамицин в/мышечно 0,08 х 4 раза в день. Курс 10 дней.
• Рифампицин внутрь 0,6 г х 2 раза в день. Курс 10 дней.
• Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз в день. Курс 14 дней.
• Хиноксидин (антибиотикоустойчивые штаммы) внутрь 0,25 г х 4 раза в день. Курс 10-14 дней.
Выписка
• Клиническое выздоровление.
• 3-кратные отрицательные результаты бактериологического исследования на 2-й, 4-й, 6-й дни после отмены антибиотиков, при бубонной форме - пунктат или отделяемое бубонов; при легочной – мокроты.
• Отсутствие склерозированного лимфатического узла.
Экстренная химиопрофилактика
• Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз. Курс 7 дней.
• Рифампицин внутрь 0,3 г х 2 раза. Курс 7 дней.
• Сульфатон внутрь 1,4 г (4 табл.) х 2 раза. Курс 7 дней.
• Хиноксидин (антибиотикорезистентные штаммы) внутрь 0,25 г х 3 раза. Курс 7 дней.
Профилактика
• Предупреждение завоза чумы из - за рубежа.
• Контроль за природными очагами.
• Дезинфекция, дезинсекция, дератизация.
• Живая вакцина из штамма ЕV (по эпидемическим показаниям) - накожно или внутрикожно (иммунитет до 6 мес.).
МАЛЯРИЯ
Этиология
Тип Protozoa, семейство Plasmodiidae, род Plasmodium. У животных более 100 видов, у человека 4 - Р. vivax, Р. ovale, Р. malariae, Р. falciparum.
Половой цикл (спорогония) - в организме комара, бесполый цикл (шизогония) - в организме человека.
Эпидемиология
• Источники - больной человек, паразитоноситель.
• Переносчики - самки комаров рода Anopheles (в естественных условиях).
• Пути передачи - трансмиссивный (укус самки комара Anopheles), при гемо- трансфузиях, через необработанные шприцы. Врожденная малярия (трансплацентарно или конгенитально).
• Восприимчивость – всеобщая.
• Степень пораженности населенных пунктов: гипоэндемия – селезеночный индекс у детей 2-9 лет до 10%, мезоэндемия – индекс 11-50%, гиперэндемия – индекс более 50%; голоэндемия – паразитарный индекс более 75% (у детей до 1 года).
• Иммунитет – нестерильный.
Фазы патогенеза
1. Фаза заражения (через комаров - спорозоитная инфекция или через кровь, внутриутробно, конгенитально - шизонтная инфекция).
2. Тканевая шизогония (инкубационный период).
3. Эритроцитарная шизогония (конец инкубации и весь период лихорадки).
4. Фаза повышенной иммунологической реактивности и нестойкой компенсации (короткий межприступный латент - от 2 недель до 2-3 месяцев; ранние рецидивы).
5. Фаза высокой иммунологической реактивности и полной компенсации (выздоровление, паразитоносительство).
6. Только при трехдневной и овале-малярии - при наличии брадиспорозоитов – возобновление тканевой, затем эритроцитарной шизогонии (поздние рецидивы).
7. Стойкие функционально-морфологические поражения внутренних органов- печени, селезенки, костного мозга (мета-малярийные заболевания).
Классификация
По этиологии
• М. tertiana - трехдневная (Р. vivax).
• М. ovale - овале (Р. ovale).
• М. quartana - четырехдневная (Р. malariae).
• М. tropica - тропическая (Р. falciparum).
По течению и органопатологии
• Первичная атака: врожденная малярия, первичная малярия, реинфекция, приви- вная малярия.
• Ранние рецидивы.
• Межприступный (латентный) период (короткий, длинный).
• Поздние рецидивы.
• Паразитоносительство.
По тяжести
• Легкая.
• Средней тяжести.
• Тяжелая.
• Очень тяжелая.
Симптомы, свойственные малярии
• Лихорадка, желтуха, увеличение печени, селезенки, анемия.
Основные клинические особенности m.tertiana и m.ovale
• Продромальный период (2-5 дней).
• Лихорадочные пароксизмы (озноб, повышение температуры до 40 °С и более, проливной пот) повторяются через 48 часов и длятся от 3 до 6 часов. При m. tertiana – утром и днем, m. ovale – вечером.
• Резко выраженная триада «озноб-жар-пот».
• Анемия развивается к концу 2 недели болезни.
• Возможны поздние рецидивы (через месяцы и годы, в среднем 6-8 месяцев после первичной атаки).
Особенности m. quartana
• Начало острое, продром отсутствует.
• Четкая периодичность пароксизмов лихорадки – через 72 часа.
• Длительная клиническая активность (без лечения – несколько месяцев).
• Селезенка увеличивается медленно – конец 2-й недели болезни.
• Поражение почек в виде нефротического синдрома – чаще у детей.
• Длительная персистенция возбудителя в крови – 7-50 лет.
Особенности тропической малярии
• Начало острое. Лихорадка неправильная, иногда постоянная. Резкая интоксикация. Потрясающие ознобы и проливные поты не характерны.
• Диспептические расстройства – рвота, жидкий стул.
• Эритроцитарная шизогония протекает в капиллярах внутренних органов. Паразитемия исключительно высокая.
• Нарушается микроциркуляция – в капиллярах, особенно мозга, формируются сладжи – комплексы склеенных нитями фибрина эритроцитов, развивается аноксия тканей и ДВС-синдром.
• В периферической крови обнаруживаются только стадии кольцевидного трофозоита и гамонты(«полулуния»).
Злокачественная форма тропической малярии
• Возникает в нелеченных случаях у приезжающих в очаг (туристы), местных жителей – беременных, детей, при иммунодефиците.
• Протекает с развитием тяжелых осложнений – малярийная кома, ИТШ, острая почечная и/или печеночная недостаточность, отек легких, тяжелая анемия, острый внутрисосудистый гемолиз.
• В периферической крови - все стадии развития паразита: юные и зрелые трофозоиты, шизонты, морулы.
• Стадии малярийной комы – сомноленция, сопор, кома.
• Основная причина летальных исходов от малярии.
Гемоглобинурийная лихорадка
• Результат массивного внутрисосудистого гемолиза при злокачественной форме тропической малярии или генетически обусловленная энзимопатия – недостаток Г-6-ФДГ в эритроцитах.
Диагностика
Эпидемиологические показания для обследования на малярию
• Лица, проживающие или прибывшие из эндемичных районов, при любом повышении температуры тела, – в течение 3 лет после выезда из эндемичного района.
• Лица, перенесшие малярию, – в течение 3 лет при повышении температуры тела.
• Реципиенты крови – в течение 3 месяцев при повышении температуры тела.
Клинические показания
• Температурящие с неустановленным диагнозом – не позднее 5-го дня лихорадки, в эндемичных районах - в первые 2 дня.
• Периодические подъёмы температуры у лиц с любым диагнозом, если проводи- мое лечение не дает эффекта.
• Лица с увеличенной печенью, селезенкой, желтушностью склер, кожи, анемией неясной этиологии.
Лабораторная диагностика
• Толстая капля крови – не фиксируется, просматривается не менее 5 минут.
• Тонкий мазок крови.
Лечение
Трехдневная малярия, овале, четырехдневная малярия – гематошизотропные препараты
• Делагил 10 мг/кг 2 дня, затем 5 мг/кг 1-3 дня (расчет по основанию: 1 табл. 0,25 г содержит 0,15 г основания).
• Хинин гидрохлорид 10 мг/кг 3 раза в день, 7 дней.
Тропическая малярия
• Фансидар (сульфадоксин 500 мг + пириметамин 25 мг) – 3 табл. в день за один прием, один день.
• Метакельфин (сульфален 500 мг + пириметамин 25 мг) – 3 табл. в день за один прием, один день.
• Бактрим-480 – 1 табл. х 2 раза в день, 5 дней.
Все формы малярии
• Мефлохин – 250 мг 1 раз в день, 2дня.
• Халфан – 8 мг/кг х 3 раза в день, 1 день.
• Артесунат – 2 мг/кг х 1 раз вдень, 5 дней.
• Артемизин – 10 мг/кг 1 раз в день, 5 дней.
• Артемизин (артесунат) в комбинации с мефлохином 3 дня.
Противорецидивное лечение при трехдневной и овале- малярии проводится после окончания лечения гистиошизотропными препаратами – примахин 15 мг основания 1 раз в день, 14 дней.
Воздействие на гамонты – при тропической малярии примахин 15 мг основания 1 раз в день, 3 дня.
Церебральная малярия (малярийная кома)
• Хинина дигидрохлорид 50% раствор в ампулах по 1 мл вводится в/венно очень медленно, капельно в 5% глюкозе из расчета 10 мг/кг (не более 2 г в сут.) 2-3 раза в день, в сочетании с фансидаром, метакельфином или бисептолом.
• Дезинтоксикация – кристаллоиды и коллоиды, 10 мл/кг 3 раза в день, в/венно капельно.
• Посиндромная терапия.
Выписка
• Клиническое выздоровление.
• Отрицательные результаты исследования препаратов крови на малярию перед выпиской из стационара.
ЛЕЙШМАНИОЗЫ
Этиология
Тип Protozoa, род Leishmania. Виды возбудителей - L. donovani (висцеральный Л.), L. tropica (антропонозный кожный), L. major (зоонозный кожный Л.), L. nilotica (суданский кожный Л.), L. braziliensis и др. - Л. Нового Света.
Стадии развития лейшманий
• Внутриклеточная, безжгутиковая - амастигота, в организме человека и животных.
• Жгутиковая - промастигота, в организме москита.
Эпидемиология
• Источники инфекции - висцеральный Л: индийский (черная болезнь, кала-азар) - больной человек (антропоноз); средиземноморско-среднеазиатский - собаки, дикие животные (шакалы, лисицы, грызуны) - зооноз; восточноафриканский, Нового Света - грызуны, хищники (зоонозы). Кожный Л. антропонозный городского типа - больной человек; кожный Л. зоонозный (сельского типа) - грызуны: большая песчанка, суслики, ежи, ласки; кожные Л. Нового Света – грызуны, сумчатые, дикие и домашние животные (природно-очаговые зоонозы).
• Механизм заражения – трансмиссивный.
• Переносчики - москиты, преимущественно рода Phlebotomus.
• Распространение - страны с тропическим и субтропическим климатом: Азия, Африка, Америка (центральная и южная). Спорадические случаи в СНГ (Средняя Азия).
• Сезонность - в тропических странах - круглый год, в СНГ - в теплое время года.
Фазы патогенеза
1. Фаза заражения.
2. Фаза локального поражения (в месте входных ворот инфекции).
3. Фаза гематогенной диссеминации (висцеральный Л.).
4. Фаза паренхиматозной диффузии, поражение органов РЭС - лимфатических узлов, печени, селезенки, костного мозга (висцеральный Л.).
5. Фаза исходов заболевания.
Висцеральные лейшманиозы
(индийский,средиземноморско-среднеазиатский и восточно-африканский)