IV. Инфекция после аборта, бактериемия, септический шок

Инфекция после аборта

  1. Смерть после аборта составляет треть всей материнской смертности.
  2. Смерть после самопроизвольного аборта связана с инфекционными причинами в 48% случаев, после “криминального” аборта - в 65% случаев.

Симптомы:

  1. Лихорадка
  2. Озноб
  3. Недомогание
  4. Боль в животе
  5. Кровянистые выделения из влагалища
  6. Возможно отхождение частей плацентарной ткани
  7. Возможно возбуждение и дезориентация, как проявления сепсиса.

Диагностика

  1. Бимануальное исследование: болезненность матки, открытый шеечный канал, симптом крепитации при наличии газовой гангрены матки.
  2. Общий анализ крови и мочи.
  3. Забор материала из шейки матки на культуральное исследование и окраска его по Граму.
  4. Рентгенография таза, живота и грудной клетки: инородные тела, газ под диафрагмой при перфорации матки.
  5. Оценить возможность наличия свободного гемоглобина в крови и моче (Clostridia perfringens).
  6. Дважды провести забор крови на гемокультуру и определить группу крови.
  7. УЗИ: остатки плодного яйца в матке, инородные тела, газ.

Лечение

  1. Введение крови и плазмозаменителей.
  2. Безотлагательное хирургическое удаление инфицированных тканей: кюретаж матки, вакуум-аспирация.
  3. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия: клиндамицин с гентамицином в виде первичной терапии. При наличии признаков септического шока необходимо добавить пенициллин или его производные.

Полезный совет: при инфицированных абортах II триместра, когда одномоментное удаление плода затруднительно, под контролем диуреза применяется в/в введение окситоцина, который для уменьшения опасности водной интоксикации вводится не на 5% глюкозе, а в растворе электролита.

Рекомендуемый режим: 50 ЕД окситоцина в 500 мл физраствора вводится в течение 3 часов с последующим часовым перерывом. Введение повторяется до рождения плода, каждый раз увеличивая дозу окситоцина на 50 ЕД. максимальная доза-300 ЕД.

Необходимо отметить:

  • введение во влагалище свечей с простагландином Е2 или мизопростолом при наличии сепсиса нежелательно, т.к. ПГ вызывают повышение температуры тела.
  • возможно в/м введение 15-метил-производного ПГ F2& (карбопрост трометамин) по 250 мкг каждые 2-3 часа до выкидыша.
  • в крайнем случае, допустимо использовать метрейринтер в виде большого катетера Фолея (баллон 50 мл).

Показания к лапаротомии с последующим удалением матки:

  1. Неэффективность проводимого лечения.
  2. Перфорация матки и подозрение на травму кишечника.
  3. ТОА, абсцесс малого таза, признаки газовой гангрены (клостридиальный некротический миометрит).

Помните:

  • одно только выделение клостридий из сред малого таза не означает наличия угрожающей жизни инфекции и не является показанием к лапаротомии.
  • у пациентов с предполагаемой клостридиальной инфекцией необходимо немедленно начать лечение пенициллином в высоких дозах.

Бактериемия

Частота составляет 7-7,5 на 1000 госпитализированных беременных.

Микрофлора: E. coli, B-streptococci, анаэробные стрептококки, бактероиды, клостридии, энтерококки. S. aureus и Streptococcus pneumoniae встречаются редко.

Ведение больных:

  1. При наличии положительной гемокультуры назначается антибиотик, к которому чувствителен выделенный микроорганизм.
  2. Обычная флора кожи (стафилококки, микрококки, коринебактерии, пропионбактерии) могут рассматриваться как причина заболевания, если они высеваются из одной или более проб крови у больного с внутрисосудистым катетером, или имеется множество положительных посевов у больного без катетера.
  3. Эффективность антибактериальной терапии необходимо оценить в пределах суток после получения последнего исследования на чувствительность к антибиотикам.
  4. При наличии признаков менингита применяемый антибиотик должен проникать через гемато - энцефалический барьер.
  5. Проводимое лечение не должно сопровождаться аллергией или другими побочными явлениями.
  6. Некоторые больные с бактериемией, сопровождающейся нейтропенией, эндокардитом, поражением иммунной системы, могут потребовать введения нескольких антибиотиков, но такое лечение не является стандартным.

Сепсис и септический шок

Частота в акушерстве и гинекологии составляет менее 2-5%.

Бактериемия имеется у половины больных с сепсисом.

Терминология

  1. являются одним заболеванием: сепсис, септическое состояние (синдром), септический шок.
  2. должны быть оставлены термины: септицемия, “тёплый” шок, “холодный” шок.

Используемые термины:

Шок — недостаточная перфузия тканей, приводящая к нарушению функции клеток и их гибели.

Синдром системной воспалительной реакции(ССВР) - клинические признаки общей реакции организма, вызываемой выделением многочисленных факторов роста и цитокинов, в ответ на массовую гибель клеток, что, как правило, является следствием инфекции (80-85%), но возможно и при других состояниях: панкреатит, ишемия, политравма или ранение тканей, геморрагический шок, иммунные поражения органов.

Для диагноза необходимы два или более симптома:

  • температура тела более 38oС или менее 36oС.
  • тахикардия более 90/мин.
  • одышка более 20/мин или гипервентиляция (РаСО2 менее 32 мм Hg).
  • лейкоцитоз более 12/109/л или лейкопения менее 4/109/л или более 10% незрелых нейтрофилов.

Сепсис — системная реакция на тяжёлую инфекцию в виде общих клинических признаков, включающих одышку (более 20/мин), тахикардию (более 90/мин), гипер- или гипотермию (ректальная температура более 38,3oС или менее 35,6º С). Термином “сепсис” может обозначаться и ССВР, сочетающийся с признаками инфекции.

Септический шок(СШ) - сепсис с гипотензией, гипоперфузией тканей (лактат ацидоз, олигурия, нарушения сознания) и признаками нарушения функции органов.

  1. Ранний септический шок - сепсис с гипотензией (АД сист. менее 90 мм рт.ст.), поддающийся обычной терапии: в/в введение жидкости и медикаментозное лечение.
  2. Рефрактерный септический шок - сепсис со стойкой гипотензией, длящейся более 1часа, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и требующей введения вазопрессоров или допамина в дозе более 6 мкг/кг/мин.

Следует отметить: