Патофизиология септического шока

Инфекция: абсцесс, эндометрит, пиелонефрит и прочее.
Размножение микроорганизмов: E. coli, A и B streptococci, Bacteroides spp., Clostridium perfringens.
Высвобождение токсина: эндотоксин грам-отрицательных бактерий, экзотоксин грам-положительных бактерий и другие.
Активация токсином моноцитов и макрофагов: эндотоксин (липополисахарид) взаимодействует с этими клетками, вызывая выделение провоспалительных цитокинов.
Выделение цитокинов: основными медиаторами воспаления являются фактор некроза опухоли и интерлейкин-1, которые стимулируют высвобождения других медиаторов и собственный синтез и выделение.
Активация других систем: фактор некроза опухоли, интерлейкин -1,-6,-8 и другие активируют сложный каскад других систем, включающих фактор, активирующий тромбоциты, эндорфины, простагландины, метаболиты арахидоновой кислоты (PG_E2, PG_I2, лейкотриены, тромбоксан), комплемент (С_5α), брадикинины, фактор G, стимулирующий колонии макрофагов, фактор, угнетающий миокард.
Нарушение функции органов: активация вышеуказанных систем направлена на защиту организма от инфекции (цитокины повышают цитолитическую активность лимфоцитов, активируют макрофаги, повышают окислительный потенциал лейкоцитов, стимулируют пролиферацию В- и Т- клеток), но при сепсисе они выходят из-под контроля и оказывают повреждающее действие, вызывая нарушение перфузии тканей и картину шока. Более всего нарушаются функции миокарда, сосудистой системы, почек, печени и мозга.

Помните: частым и серьёзным осложнением сепсиса является респираторный дистресс - синдром (одышка, цианоз, отёк лёгких), который развивается с частотой 25-50%, а смертность достигает 60-90%.

Особенности диагностики:

Общий анализ крови: лейкоцитоз сначала снижен, затем растёт.
Коагулограмма для подтверждения возможного ДВС: тромбоциты (снижены), фибрин (снижен), продукты деградации фибрина (растут), активированное время тромбопластина, время тромбина (растут).
Газы крови: сначала - респираторный алкалоз, затем - метаболический и респираторный ацидоз.
Контроль гемодинамики, определяющей эффективность терапии: ЦВД или катетер Сван-Ганца в лёгочной артерии (ЛА).
Определить источник и характер инфекции: посевы мочи, посевы мокроты, посевы из операционного поля (эндометрий, рана, абсцесс), дважды гемокультура.
Рентгенография грудной клетки: установить наличие пневмонии, РДС.
ЭКГ: установить наличие аритмии или ишемии миокарда.
УЗИ: выявление абсцесса.
Лактат крови: при уровне более 4 ммоль/л смертность составляет 100%.

Ведение пациентов

Восстановить эффективный объём циркулирующей крови.

при кровопотере вводятся препараты крови: поддерживать уровень гемоглобина более 100 г/л.
при отсутствии кровопотери вводятся изотонические кристаллоидные и коллоидные (альбумин) растворы: введение проводится со скоростью 200 мл за 10 минут.

Давление заклинивания в ЛА поддерживается на уровне 14-18 мм рт. ст. При низком давлении заклинивания инфузионная терапия дополняется введением препаратов с инотропным действием (допамин или добутамин). В низких дозах (0,5-3 мкг/кг/мин) допамин вызывает расширение почечных и мезентериальных артерий, а в дозе 5-12мкг/кг/мин - слабый В-миметический эффект, усиливая ЧСС и сократимость миокарда, не увеличивая потребление им кислорода, но стимулируя вазоконстрикцию скелетной мускулатуры. Общий эффект допамина выражается в сохранении почечного, мезентериального, коронарного и мозгового кровотока.

Помните:

· более высокие дозы допамина (15-20 мкг/кг/мин), стимулируя альфа-рецепторы, вызывают сужение сосудов и снижают тканевую перфузию.

· раствор допамина готовится разведением одной ампулы 5 мл (200мг) в 250 мл 5% глюкозы. Получаемая концентрация – 800мкг/мл, начальная доза - 0,2‑0,4мл/мин (2-5 мкг/кг/мин или 4-8капель/мин).

· для добутамина: ампула (250 мг) разводится в 250 мл глюкозы (1000мкг/мл) и раствор вводится в дозе 2,5-20 мкг/кг/мин.

· вводимая доза титруется по величине АД и адекватной органной перфузии.

Инфузионная терапия должна включать раствор глюкозы. Содержание глюкозы в крови может расти при сниженном её потреблении.
Растворы белковдолжны составлять треть вводимого объёма жидкости для поддержания онкотического давления.
При застойной сердечной недостаточности или признаках отёка лёгких показаны препараты дигиталиса: 0,75 мг дигоксина разделённые на три дозы через 4-6 часов с последующим ежедневным введением 0,125-0,375 мг в день.
Контроль АД, оксигенации крови: насыщение крови кислородом поддерживается на уровне более 92%.
Контроль диуреза: постоянный катетер в мочевой пузырь.
Контроль уровня калия в крови: растёт при наличии ацидоза.
Содержание лактата в крови должно быть нормальным.
Сердечный индекс должен превышать 4 л/мин*м² при септическом шоке и 2,2 л/мин*м² при шоке несептического происхождения.
Высокие дозы кортикостероидов при септическом шоке не приносят никакой пользы.
Предупреждение дыхательной недостаточности (ДН): ввиду наличия у больного СШ гипоксии и ацидоза, необходима кислородотерапия, осуществляемая через носовой катетер или маску. При первых признаков ДН необходимо начать ИВЛ.
Контроль гемокоагуляции: при её нарушениях вводятся кровь, свежезамороженная плазма, тромбоциты, криопреципитат, но введение гепарина требуется редко.
Устранение источника инфекции проводится после стабилизации гемодинамики.

Возможные режимы лечения:

пенициллин 5 млн. ед. или ампициллин 2,0 через 6 часов в/в.
гентамицин 1,5 мг/кг через 8 часов.
клиндамицин 600 мг через 6 часов.
метронидазол 15 мг/кг в первой дозе и далее 7,5 мг/кг через 6-8 часов.
амоксициллин/клавуланат 1,2 через 8 часов.
цефепим 2,0 через 12 часов.
инфекция Pseudomonas aeruginosa требует введения карбенициллина или тикарциллина с амикацином, возможно применение цефалоспоринов (цефоперазон) и карбапенемов.
при наличии грибковой инфекции вводятся амфотерицин или миконазол.

Следует отметить: ответ пациента на проводимую терапию не должен быть поводом для откладывания необходимого хирургического лечения.