Бета-блокаторы в лечении ССЗ
При назначении ББ с целью лечения ССЗ, селективная блокада β1 – адренорецепторов защищает сердце от гиперсимпатикотонии, что приводит к замедлению сердечного ритма, отрицательному инотропному эффекту и, как следствие этого, к снижению потребности миокарда в кислороде.
В РКИ 80-х годов прошлого века была доказана высокая эффективность ББ в лечении АГ и ИБС. В более поздних исследованиях установлено, что применение ББ вызывает значительное снижение смертности при ХСН. Это не только расширило показания для использования ББ при ССЗ, но и изменило взгляды на патогенез ХСН вообще. Последние исследования ХХI века открывают новые перспективы для использования ББ, в частности, их антиатеросклеротические эффекты представляют новую информацию о ключевом процессе сердечно – сосудистого континуума – атерогенезе.
В настоящее время в распоряжении врачей имеется широкий выбор препаратов этого класса, эффективность которых в лечении ССЗ имеет самый высокий уровень доказанности.
Острый инфаркт миокарда
Многочисленные РКИ (MIAMI, ISIS – 1, CAPRICORN, TIMI – II и др), а также метаанализы, включающие результаты клинических испытаний с десятками тысяч пациентов, показали, что применение ББ, начиная с первых суток заболевания, когда уровень катехоламинов в крови резко повышен, уменьшает риск возникновения аритмий, постинфарктной стенокардии, рецидивирующего инфаркта миокарда, разрыва миокарда и, как следствие этого, снижает летальность на 13% в первую неделю и на 25% в первые 2 дня за счет снижения частоты развития фибрилляции желудочков и тампонады сердца. Если же продолжить прием ББ после перенесенного инфаркта миокарда, то риск смерти в течение 2-х лет снижается на 40%.
Проведение сочетанной терапии тромболитиками и ББ в первые 3 часа от начала инфаркта миокарда уменьшало массу потенциального некроза более чем в 2 раза, снижало частоту крупноочагового инфаркта миокарда с 49 до 29% и застойной СН с 42 до 22%. Совместное назначение тканевого активатора плазминогена и метопролола (15 мг в/в) снижало частоту рецидивов нефатального инфаркта миокарда в 2 раза и нестабильной постинфарктной стенокардии на – 30% (GISSI II и GUSTO).
В современных клинических рекомендациях предполагают, что ББ оказывают благоприятное действие независимо от того, использовался ли тромболизис, аспирин и ингибиторы АПФ.
ББ без ВСА – метопролол, бисопролол, карведилол, пропранолол, атенолол оказались наиболее эффективны при сочетании инфаркта миокарда с АГ, частой экстрасистолией, ранней постинфарктной стенокардией и мелкоочаговом инфаркте миокарда. Рекомендовано в/в болюсное введение пропраналола 2-3 мг за минуту, затем по 1мг каждые 2 минуты до суммарной дозы 0,1 мг/кг с последующей поддерживающей суточной дозой 80-240 мг в 3-4 приема перорально; в/в введение метопролола (три болюса по 5 мг с интервалом в 5 мин), затем 50-200 мг/сут в 2 приема перорально; в/в атенолол (два болюса по 5 мг с интервалом в 5 мин), затем 50-100 мг/сут в 1-2 приема перорально. Бисопролол и карведилол назначаются перорально соответственно по 2,5 – 10 мг/сут в 1 прием и 6,25 – 25 мг/сут в 2 приема.
Положительное влияние на прогноз жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, доказано при использовании пропранолола, метопролола, тимолола, ацебутолола и карведилола. Поэтому только эти ББ (тимолол и ацебутолол не зарегистрированы) рекомендуют назначать больным, перенесшим инфаркт миокарда. Напротив, при использовании альпренолола, атенолола, окспренолола и ксамотерола положительных результатов получить не удалось. Другие ББ в качестве препаратов, снижающих риск осложнений инфаркта миокарда, не применялись.
Основные противопоказания к назначению ББ – синусовая брадикардия, артериальная гипотензия с систолическим АД менее 100 мм рт.ст., нарушения АВ – проводимости, острая левожелудочковая недостаточность, бронхоспазм.
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца в/в ведение ББ показано пациентам с тахикардией, гипертензией, рецидивирующим болевым синдромом, а пероральный прием рекомендован всем больным с наличием факторов риска с первых часов инфаркта миокарда и в дальнейшем длительно после перенесенного инфаркта миокарда (33).