каптоприла 25-50 мг сублингвально,
однако реакция на препарат менее предсказуема (возможно развитие коллапса).
Гипотензивное действие каптоприла развивается через 10 мин и сохраняется около 1 часа.
Побочные эффекты:
ангионевротический отек;
аллергические кожные реакции;
нарушение почечной функции (повышение уровня мочевины и креатинина, протеинурия, олигурия);
сухой кашель (вследствие повышения уровня брадикинина и увеличения чувствительности бронхиальных рецепторов);
бронхоспазм;
артериальная гипотензия,
головная боль, головокружение,
слабость,
утомляемость,
обморок,
сердцебиение.
Противопоказания:
двусторонний стеноз почечных артерий;
гемодинамически значимый стеноз устья аорты, левого атриовентрикулярного отверстия,
гипертрофическая кардиомиопатия.
Особые указания:
Использование ингибиторов АПФ не показано при беременности, в том числе при эклампсии беременных.
При отсутствии эффекта возможно применение
магния сульфата в дозе 1000-2500 мг в/в медленно (в течение 7-15 мин и более),
при невозможности обеспечить в/в введение препарата допустимо (как исключение!) в/м введение препарата в теплом виде с последующей грелкой на место инъекции.
Сульфат магния обладает сосудорасширяющим, седативным и противосудорожным действием, уменьшает отек мозга.
Показания к применению:
ГК, сопровождающемся развитием судорожного синдрома (в частности, при эклампсии беременных),
при появлении нарушений ритма сердца на фоне повышения АД.
Гипотензивный эффект развивается через 15-25 мин после введения.
Предпочтительнее использование кормагнезина (магния сульфата производства WORWAG PHARMA, Германия), отличающегося от сернокислой магнезии другого производства отсутствием посторонних примесей (рис.2).
Рисунок 2
|
|
Побочные эффекты: (чаще возникают при быстром в/в введении)
угнетение дыхания (устраняется в/в введением 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция),
брадикардия,
атриовентрикулярная блокада II степени.
тошнота, рвота
чувство жара.
Противопоказания:
гиперчувствительность к магнию,
гипермагниемия (почечная недостаточность, гипотиреоз),
миастения,
выраженная брадикардия,
атриовентрикулярная блокада II степени.
Таким образом, терапия не осложненного гипертонического криза предусматривает применение пропранолона, нифедипина, каптоприла (рис. 3).
Рисунок 3
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОГО ГК
Цель терапии -быстрое (в течение первого часа) снижение АД на 20-30% по сравнению с исходным, для этого используют главным образом парентеральное введение лекарственных средств.
Рисунок 4
Алгоритм лечения осложненного ГК:
 |
ГК, сопровождающийся гипертонической энцефалопатиейтребует быстрого острожного снижения АД, лечения и профилактики отека мозга и судорожного синдрома. Для этого используют нифедипин п/я в дозе 10-20 мг (разжевать).При недостаточной его эффективности, а также при невозможности использовать сублингвальный прием лекарств (например, при упорной рвоте) целесообразно применение магния сульфата 1000-2500 мг в/в медленно (в течение 7-10 мин). Введениедибазола в/в5-10 мл 0,5% раствора оказывает умеренное гипотензивное действие - резкое снижение АД может в этой ситуации ухудшить состояние больного. Гипотензивный эффект дибазола обусловлен уменьшением сердечного выброса и расширением периферических сосудов вследствие спазмолитического действия. После внутривенного введения эффект развивается через 10-15 мин и сохраняется 1-2 ч.
Побочные эффекты дибазола:
парадоксальное кратковременное повышение АД;
иногда – повышенная потливость,
чувство жара,
головокружение,
головная боль,
тошнота;
аллергические реакции.
Противопоказания:
тяжелая сердечная недостаточность;
повышенная чувствительность к препарату.
В зависимости от выраженности соответствующей симптоматики показано дополнительное введение 10 мг диазепама в,в; в/в инфузия маннитола в дозе 0,5-1,5 г/кг (до 40 г) с последующим в/в введением фуросемида (лазикса), возможно использование дексаметазона (4-8 мг в/в).
При ГК, сопровождающегося инсультом необходима стабилизация АД на уровне, превышающем на 5-10 мм рт.ст. привычный для больного уровень АД.
Для этого используют медленное (в течение 7-10 мин и более) в/в введение магния сульфата в дозе 1000-2500 мг (как исключение допустимо в/м введение препарата с последующим прогреванием места инъекции).
При наличии противопоказания к применению магния сульфата, показано введение дибазола в/в (в/м) в дозе 30-40 мг.
! Следует помнить, что применение нитратов и мочегонных средств не показано при развитии на фоне криза мозговой симптоматики, эклампсии.
В случае ГК, сопровождающегося развитием острой левожелудочковой недостаточностью показано:
применение наркотических анальгетиков (1 мл 1% раствора морфина в/в струйно дробно),
в/в капельное введение нитратов (нитроглицерина либо изосорбида динитрата внутривенно капельно со скоростью 20-100 мкг/мин, не более 200 мкг/мин), развести 10 мл нитрата в 100 мл 0,9% натрия хлорида и капать со скоростью 4-20 капель в минуту. Гипотензивное действие развивается через 1-5 мин от начала инфузии.
Фуросемид (лазикс) вводят в/в в дозе 60-80 мг (при ХПН возможно повышение дозы до 200 мг). Гипотензивное действие развивается через 2-3 мин после введения и обусловлено на первом этапе вазодилатирующими свойствами препарата (расширяет периферические вены, снижает преднагрузку), а уже затем диуретическим действием и снижением ОЦК. Мочегонные препараты не заменяют действие других гипотензивных средств (поскольку в большинстве случаев гипертонический криз обусловлен вазоконстрикцией при нормальном или даже сниженном ОЦК), а дополняют и усиливают их эффект.
При ГК, сопровождающегося развитием тяжелого приступа стенокардииилиинфаркта миокардатакже показано внутривенное введение наркотических аналгетиков (морфия гидрохлорида в/в струйно дробно) и нитратов (нитроглицерина или изосорбида динитрата сублингвально или в/в капельно).
При развитии на фоне гипертонического криза ангинозного статуса, тахикардии и нарушений ритма и при отсутствии признаков сердечной недостаточности целесообразно также внутривенное введение бета-адреноблокаторов (обзидана).
! Необходимое условие - возможность тщательного мониторирования АД, частоты сердечных сокращений и ЭКГ (в связи с опасностью развития брадикардии, атриовентрикулярной блокады и др.).
При ГК, сопровождающегося расслаиванием аорты параллельно с купированием болевого синдрома морфином необходимо уменьшение сократимости миокарда и быстрое снижение АД до оптимального уровня (100-120 мм рт.ст. для систолического и не более 80 мм. рт. ст. для диастолического). Препаратами выбора служат b-блокаторы: пропранолол (по 1 мг каждые 3-5 мин до достижения ЧСС 50-60 в 1 мин, уменьшения пульсового давления до уровня менее 60 мм рт.ст., или до достижения общей дозы 0,15 мг/кг, или до появления побочных эффектов) и нитропруссид натрия (0,25-10 мкг/кг/мин), при его отсутствии - нитраты (нитроглицерина, изосорбид динитрата). Приемлемо применение нифедипина (10-20 мг п/я, разжевать).
Применение бета-адреноблокаторов должно предшествовать введению любых лекарственных средств, способных вызвать тахикардию.
При наличии противопоказаний к применению бета-адреноблокаторов используют верапамил (изоптин)5-10 мг в/в струйно (вводят в течение 2-3 мин); при необходимости - повторное введение 5 мг препарата через 5-10 мин.
При ГК, сопровождающегося выраженной вегетативной и психоэмоциональной окраской (вариант панической атаки) следует избегать парентерального введения препаратов (!). Препаратом выбора является пропранолол(10-20 мг)идиазепам(5-10 мг).
При ГК в результате прекращения приема клонидина бета-адреноблокаторы противопоказаны. Применяют клонидин (клофелин, гемитон 0,075-0,15 мг п/я).
Следует помнить о возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии –
медикаментозных коллапсах
и снижении мозгового кровотока с развитием ишемии головного мозга.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.
Парентеральное введения клонидина и в/м введения сульфата магния, а также недифференцированное в зависимости от типа ГК лечение (дибазол в/в или в/м, обзидан в/в, дроперидол в/в) не соответствует современным рекомендациям.
Широкое применение клонидина ограничивает плохая предсказуемость эффекта (от развития коллапса до возможного повышение АД за счет первоначальной стимуляции периферических альфа-адренорецепторов) и высокая вероятность развития побочных эффектов (включая сухость во рту, сонливость).
В/м введение сульфата магния не только крайне болезненно и некомфортно для пациента, но и чревато развитием осложнений, наиболее неприятное из которых – образование инфильтратов в месте введения.
Дибазол не обладает выраженным гипотензивным действием, поэтому его применение оправдано только при подозрении на нарушение мозгового кровообращения.
Внутривенное введение обзидана требует от врача определенного навыка и чревато серьезными осложнениями, а дроперидол показан только при выраженном возбуждении больных.
Применение препаратов, не обладающих гипотензивным действием (анальгина, димедрола, но-шпы, папаверина и т.п.)при ГК не оправдано.
Рисунок 5
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Больной К., 53 лет, вызвал бригаду скорой помощи в связи с появлением после эмоционального стресса интенсивной боли в затылочной области и ноющей боли в левой половине грудной клетки. В анамнезе артериальная гипертензия в течение 5 лет, привычные цифры АД 140/80 мм рт.ст. Подъемы АД до 220/120 мм рт.ст. сопровождаются обычно головной болью, мельканием мушек перед глазами. Регулярно гипотензивную терапию не получает.
При осмотре врачом скорой помощи зарегистрировано АД 200/110 мм рт.ст., на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой. Введено 2 мл 50% раствора анальгина в/м, 2 мл 2% раствора папаверина в/м, 2 мл 1% раствора дибазола в/м. Больной госпитализирован с диагнозом “Гипертонический криз”.
Через 30 мин при осмотре в приемном отделении стационара сохраняются головная боль и кардиалгия, врачом-терапевтом зарегистрировано АД 190/110 мм рт.ст., ЧСС 80 ударов в 1 мин, дана 1 т (10 мг) коринфара под язык. Через 40 мин в терапевтическом отделении дежурным врачом зарегистрировано АД 160/80 мм рт.ст., боль в области сердца не беспокоит, сохраняется легкая головная боль. Назначена плановая терапия.
Таким образом, в данном случае более целесообразно было бы применение нифедипина (коринфара) уже на догоспитальном этапе.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Представляем Вашему вниманию рекомендации Американского колледжа кардиологов лечения гипертонического криза:
