Учета бесплатного и льготного отпуска медикаментов

за « »__________________ 20 г.

Дата Лекарства, изготовленные экстемпорально Стоимость воды очищенной Тариф за изготовление Стоимость посуды Всего Заплачено больным Сумма доплаты ЛПУ
№ рецепта Фамилия больного Лекарственна форма Стоимость ингредиентов Стоимость вспомогательных веществ
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         

 

ИТОГО:


Додаток 1 до Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення

Прізвище, ім'я та по батькові і
вік хворого ___________________________________________________________________________

Адреса хворого або номер
медичної карти
амбулаторного хворого ________________________________________________________________

Назва та кількість
виписаних лікарських засобів ___________________________________________________________

Номер рецепта N ____________ "___" ____________ 20__ р.
(дата виписки рецепта)

лінія відриву

...........................................................................................…............................................................................

Форма рецептурного бланка N 1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно, з оплатою 50 %, і таких, що підлягають предметно-кількісному обліку (розмір 105 х 150)

* Назва закладу Код закладу за ЗКУД
(штамп закладу) Код закладу за ЗКПО
Медична документація ф-1

_____________________________________________________________________________________

Номер рецепта N _____

РЕЦЕПТ "___" ____________ 20__ р.
(дорослий, дитячий - потрібне підкреслити) (дата виписки рецепта)
_____________________________________________________________________________________
За повну вартість Безоплатно Оплата 50 %
_____________________________________________________________________________________

Прізвище, ім'я та по батькові і вік хворого
____________________________________________________________________________________

Адреса хворого або номер медичної карти амбулаторного хворого
____________________________________________________________________________________

Прізвище, ім'я та по батькові лікаря
____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
I Rp:
I
I
_____________________________________________________________________________________ I Rp:
I
I
_____________________________________________________________________________________ I Rp:
I

I

_____________________________________________________________________________________
Підпис та особиста печатка
лікаря (розбірливо) М. П.

Рецепт дійсний протягом одного місяца печатка лікувально-профілактичного
закладу


Додаток 1 до Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення

Прізвище, ім'я та по батькові і
вік хворого ___________________________________________________________________________

Адреса хворого або номер
медичної карти
амбулаторного хворого ________________________________________________________________

Назва та кількість
виписаних лікарських засобів ___________________________________________________________

Номер рецепта N ____________ "___" ____________ 20__ р.
(дата виписки рецепта)

лінія відриву

...........................................................................................…............................................................................

Форма рецептурного бланка N 1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно, з оплатою 50 %, і таких, що підлягають предметно-кількісному обліку (розмір 105 х 150)

* Назва закладу Код закладу за ЗКУД
(штамп закладу) Код закладу за ЗКПО
Медична документація ф-1

_____________________________________________________________________________________

Номер рецепта N _____

РЕЦЕПТ "___" ____________ 20__ р.
(дорослий, дитячий - потрібне підкреслити) (дата виписки рецепта)
_____________________________________________________________________________________
За повну вартість Безоплатно Оплата 50 %
_____________________________________________________________________________________

Прізвище, ім'я та по батькові і вік хворого
____________________________________________________________________________________

Адреса хворого або номер медичної карти амбулаторного хворого
____________________________________________________________________________________

Прізвище, ім'я та по батькові лікаря
____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
I Rp:
I
I
_____________________________________________________________________________________ I Rp:
I
I
_____________________________________________________________________________________ I Rp:
I

I

_____________________________________________________________________________________
Підпис та особиста печатка
лікаря (розбірливо) М. П.

Рецепт дійсний протягом одного місяца печатка лікувально-профілактичного
закладу


Додаток 1 до Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення

Прізвище, ім'я та по батькові і
вік хворого ___________________________________________________________________________

Адреса хворого або номер
медичної карти
амбулаторного хворого ________________________________________________________________

Назва та кількість
виписаних лікарських засобів ___________________________________________________________

Номер рецепта N ____________ "___" ____________ 20__ р.
(дата виписки рецепта)

лінія відриву

...........................................................................................…............................................................................

Форма рецептурного бланка N 1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно, з оплатою 50 %, і таких, що підлягають предметно-кількісному обліку (розмір 105 х 150)

* Назва закладу Код закладу за ЗКУД
(штамп закладу) Код закладу за ЗКПО
Медична документація ф-1

_____________________________________________________________________________________

Номер рецепта N _____

РЕЦЕПТ "___" ____________ 20__ р.
(дорослий, дитячий - потрібне підкреслити) (дата виписки рецепта)
_____________________________________________________________________________________
За повну вартість Безоплатно Оплата 50 %
_____________________________________________________________________________________

Прізвище, ім'я та по батькові і вік хворого
____________________________________________________________________________________

Адреса хворого або номер медичної карти амбулаторного хворого
____________________________________________________________________________________

Прізвище, ім'я та по батькові лікаря
____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
I Rp:
I
I
_____________________________________________________________________________________ I Rp:
I
I
_____________________________________________________________________________________ I Rp:
I

I

_____________________________________________________________________________________
Підпис та особиста печатка
лікаря (розбірливо) М. П.

Рецепт дійсний протягом одного місяца печатка лікувально-профілактичного
закладу

 

ДОДАТОК

до Правил виписування рецептів

на лікарські засоби та вироби

медичного призначення,

затверджених наказом

МОЗ України № 360

 

ФОРМА РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА № 3 (Ф-3)

ДЛЯ ВИПИСУВАННЯ