Научно-методическое обоснование темы
Тема: «Грыжи живота».
После изучения темы учащиеся должны:
Иметь представление: об этиологии, клинических проявлениях грыж и их осложнениях, а так же об особенностях отдельных видов грыж.
Знать: элементы грыж живота, методы диагностики и принципы лечения осложненных грыж.
Уметь:организовать сестринский уход за больными с осложнениями грыж.
Оказывать первую медицинскую помощь при осложненных грыжах, уметь осуществлять подготовку больного к экстренной операции.
Научно-методическое обоснование темы
Необходимо отметить, что осложненная грыжа является одной из экстренных проблем в хирургии. Грыженосители составляют 3-4% от населения страны. Чаще болеют мужчины, т.к. они испытывают большие физические нагрузки (на работе, в быту) и чаще они страдают паховыми грыжами. А у женщин чаще развиваются бедренные грыжи. Среди различных форм чаще всех встречаются паховые (72,0%), бедренные (11,0%), белой линии живота (11%), пупочные (4,0%), все остальные виды – 3,2%.
Существуют половые особенности заболеваемостью грыжами у мужчин: паховыми (96,3%), бедренными (2,6%), пупочными (1,1%). У женщин: паховыми (50,6%), бедренными (33,5%), пупочными (15,2%). Возрастные особенности встречаются как в детском так и в зрелом, и в пожилом возрасте.
Таким образом, медицинская сестра должна точно распознать заболевание, вызвавшее симптомы «катастрофы» брюшной полости. Затем грамотно оказать неотложную медицинскую помощь, организовать немедленную госпитализацию в хирургическое отделение, что будет служить залогом успешного лечения и профилактикой тяжелых осложнений.
Базисные знания - межпредметные (внутрипредметные) связи
Наружная грыжа живота – выхождение органов брюшной полости, покрытых париетальной брюшиной, через дефекты в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки.
Элементы наружных грыж живота: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое. Грыжевой мешок состоит из устья, шейки, тела и дна. Грыжевым содержимым может быть любой орган брюшной полости, покрытый висцеральной брюшиной. Органы брюшной полости выходят в грыжевой мешок при повышении внутрибрюшного давления (во время физического напряжения, натуживания, кашля и т.д.). В зависимости от локализации грыжевых ворот на брюшной стенке различают грыжи паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные и околопупочные, запирательного отверстия, промежностные, послеоперационные, посттравматические.
Внутренние грыжи живота – выполнение органами брюшной полости карманов брюшины или их выход в плевральную полость через дефекты или физиологические отверстия диафрагмы. Различают врожденные и приобретенные диафрагмальные грыжи, которые подразделяются на травматические и нетравматические. Травматические диафрагмальные грыжи почти всегда ложные, так как входящие в них органы не покрыты париетальной брюшиной. Среди приобретенных нетравматических грыж диафрагмы наиболее часто встречаются грыжи ее пищеводного отверстия – скользящие, параэзофагеальные. Большинство внутренних грыж, кроме диафрагмальных, до развития ущемления практически ничем себя не проявляют.
ОПОРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ЛЕКЦИИ
Грыжа –выхождение органов полости (полости черепа, спинномозгового канала, брюшной полости) через врожденные (естественные) или приобретенные отверстия под покровные ткани тела или в другую полость, а также в карманы и отверстия внутри самой полости.
Классификация грыж:
I. По отношению к брюшнойполости грыжи живота делятся на: наружные и внутренние:
1.Наружные, когда органы брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины выходят под кожу через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое. Эти отверстия («слабое место») могут быть естественными анатомическими образованиями, например: пупочное кольцо, паховый канал, бедренное кольцо, либо возникают вследствие травмы, операции или других заболеваний.
Наружные грыжи следует отличать от эвентрации, когда органы выходят и через листок брюшины (при расхождении швов).
2.Внутренние – это такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в брюшных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия или щели в диафрагме.
Органы брюшной полости попадают в грудную клетку через диафрагму в области пищевода, или в карманы и отверстия париетальной брюшины (в дугласово пространство, в широкую связку матки).
Чаще всего содержимым грыжи является тонкая кишка и большой сальник, как самые подвижные органы брюшной полости. Но теоретически могут входить любые органы (толстый кишечник, желудок, мочевой пузырь и даже печень).
II. По происхождению:
1. Врожденные.
2. Приобретенные.
III. По локализации:
1. Паховые (90%)
- косые (опускается в мошонку или в большую половую губу)
- прямые (чаще двухсторонние, не опускаются в мошонку)
2. Бедренные (чаще у женщин, ниже паховой складки).
3. Пупочные (чаще у детей до 6 месяцев, у женщин старше 40 лет).
4. Грыжи белой линии живота.
5. Послеоперационные
Редкие формы:
5. Седалищные.
6. Промежностные.
7. Запирательные.
8. Послеоперационные (после нагноения, расхождения швов).
IV. По клиническому течению:
1. Неосложненные (вправимые и невправимые). Грыжи называются невправимыми, когда содержимое грыжевого мешка самопроизвольно не возвращается в брюшную полость при снижении в ней давления. Чаще всего внутренние органы удерживаются от вправления в брюшную полость спаечными сращениями с брюшиной, образующей грыжевой мешок.
2. Осложненные (ущемленные, с явлениями копростаза, воспаление грыжи).
V. По величине:
1. Малые (начинающиеся, канальная).
2. Средние.
3. Большие.
4. Гигантские.
Предрасполагающие факторы:приводят к ослаблению передней брюшной стенки и формированию грыж:
1.Травмы брюшной стенки
2.Рубцы
3.Ожирение, истощение
4.Беременность
5.Пожилой возраст
А также факторы, повышающие внутрибрюшное давление:
1. Тяжелый физический труд
2. Хронические запоры
3. Длительный кашель
4. Плач у ребенка
5. Затрудненное мочеиспускание
Строение грыжи:
1.Грыжевые ворота – это место выхода грыжи (паховое кольцо и паховый канал, пупочное кольцо, белая линия живота).
2.Грыжевой мешок – это часть париетальной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота и покрывает грыжевое содержимое. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Грыжевой мешок может быть однокамерным и многокамерным.
3.Грыжевое содержимое – это внутренние органы и ткани, находящиеся в полости мешка. Это может быть любой орган брюшной полости, кроме поджелудочной железы: тонкая кишка, толстая кишка, сальник, мочевой пузырь.
Наружная грыжа живота: Частые виды грыж передней брюшной стенки:
1 — грыжевой мешок (париетальная брюшина); 1 — паховая; 2 — бедренная; 3 — пупочная;
2 — грыжевое содержимое (тонкая кишка); 4 — белой линии живота; 5-спигеливой линии
3 — грыжевые ворота (дефект в мышечно-
апоневротическом слое)
Обширная правосторонняя прямая паховая Обширная пупочная грыжа
грыжа и гигантская левосторонняя
пахово-мошоночная грыжа.
Эластическое ущемление грыжевого содержимого: 1 — грыжевой мешок без грыжевого содержимого; 2 — интенсивное повышение внутрибрюшного давления, расширение грыжевых ворот, выход органов брюшной полости (кишки) в грыжевой мешок; 3 — внезапное понижение внутрибрюшного давления, сдавление содержимого грыжевого мешка в зоне грыжевых ворот за счет восстановления их первоначальных размеров.
Клиника:
Основные симптомы наружной неосложненной грыжи:
- наличие опухолевидного образования в слабых местах брюшной стенки, которое появляется при физической нагрузке, кашле, натуживании, которое может самостоятельно в положении лежа вправляться в брюшную полость или его вправляет сам больной;
- могут беспокоить боли в области грыжи, урчание при вправлении;
- отмечаются характерные симптомы в зависимости от органа, содержимого грыжи: для органов желудочно-кишечного тракта характерны запоры, метеоризм, отрыжка; если мочевой пузырь – учащенное (или в 2 приема) болезненное мочеиспускание; для внутренних половых органов женщины – расстройства менструального цикла
- положительный симптом «кашлевого толчка» (определяется при введении пальца в грыжевой канал, при покашливании – ощущение толчка вновь выходящего содержимого грыжи);
- при перкуссии может быть тимпанический звук (при наличии в грыже органа, содержащего газ) или притупление, когда содержимое грыжи плотное.
При длительно существующих грыжах развиваются рубцовые сращения содержимого грыжи и грыжевого мешка и грыжа становится невправимой.
Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы характерны желудочно-кишечные симптомы: боли за грудиной, отрыжка, изжога, рвота, дисфагия; симптом «шнурка» - вышеназванные симптомы усиливаются при положении нагнувшись вперед.
Диагностика:
1. Осмотр (стоя и лежа).
2. УЗИ.
3. Рентгенография.
4. МРТ
5. Эндоскопическое исследование.
Осложнения грыж:
1. Ущемленная грыжа.
2. Воспаление грыжи при ущемлении или повреждении.
3. Флегмона грыжевого мешка.
4. Копростаз (застой каловых масс в толстой кишке, при обильной еде).
Ущемленная грыжа– это сдавление грыжевого содержимого и грыжевого мешка в области грыжевых ворот, что приводит к нарушению кровоснабжения, иннервации и некрозу содержимого.
Различают:
- эластичное ущемление;
- каловое ущемление;
- смешанное ущемление.
Эластичное ущемление чаще наступает при резком повышении внутрибрюшного давления (в момент поднятия тяжести) и быстром продвижении петель кишечника в грыжевой мешок, что сопровождается спазмом грыжевых ворот.
Каловое ущемление развивается если содержимое грыжевого мешка - толстая кишка с копростазом при ослаблении перистальтики. Наступает переполнение приводящей петли кишки и сдавление отводящей петли.
Клиника ущемленной грыжи
- появляется остро возникающая боль режущего характера в области выпячивания с иррадиацией в подложечную область и поясницу;
- грыжевое выпячивание, ранее вправлявшееся, перестает вправляться, становится напряженным, резко болезненным, плотной консистенции;
- отрицательный симптом «кашлевого толчка»;
- при ущемленных паховых, бедренных грыжах характерным является симптом Барышникова (при поднятии вытянутой ноги на стороне ущемления, резко усиливается боль в области грыжевых ворот);
- постепенно развивается картина кишечной непроходимости: схваткообразные боли в животе, вздутие кишечника, рвота, задержка стула и газов;
- при ущемлении мочевого пузыря появляются частые позывы на мочеиспускание с отделением небольшого количества мочи;
При отсутствии медицинской помощи при длительном течении далее развивается картина разлитого перитонита: симптомы интоксикации, сухой обложенный язык, повышение температуры тела, живот становится напряженным, резко болезненным, положительный симптом Щёткина-Блюмберга.
Первая медицинская помощь:
При ущемленной грыже аналогична, как при «остром животе»: нельзя вводить наркотические обезболивающие средства, вправлять содержимое (опасность разрыва нежизнеспособной кишки!). Исключение составляют только дети и больные с высоким операционным риском (инфаркт миокарда, старики), и то, только в первые часы после ущемления.
Показана экстренная госпитализация, положив пузырь со льдом на область грыжевого выпячивания.
Лечение
Лечение грыж оперативное, лишь в некоторых случаях - консервативное (при пупочных грыжах у детей). Консервативное лечение у взрослых заключается в применении бандажа, который препятствует выхождению грыжевого содержимого. Ношение бандажа допустимо лишь при вправимых грыжах. Основной метод лечения грыж - хирургический. Выбор метода строго индивидуален. Грыжесечение проводят поэтапно: рассекают ткани над грыжевым мешком и грыжевые ворота, вскрывают его и вправляют грыжевое содержимое, производят иссечение грыжевого мешка и пластику грыжевых ворот. Пластика производится собственными тканями больного или синтетическими материалами (полипропилен).
В настоящее время производится лапароскопическая герниопластика.
При ущемлении грыжи экстренная операция является основным лечебным мероприятием, противопоказаний к ней нет.
Лишь в тех случаях, когда с момента ущемления прошло более 10-12 часов и налицо выраженные явления кишечной непроходимости и интоксикации, допустимо провести 1 -2 часовую предоперационную подготовку. Она заключается в парентеральном введении солевых растворов, 40% р-ра глюкозы, белковых кровезаменителей, витаминов и др. Есть особенности в методике операции: после разреза кожи сначала вскрывают грыжевой мешок и только затем рассекают ущемляющее кольцо, что позволяет осмотреть ущемленные органы, установить их жизнеспособность и решить вопрос о необходимости резекции кишки. Более сложный характер операции наблюдается при флегмоне грыжевого мешка.