Патогенез комбинированного ущемления
· его возникновение и клинические проявления складываются из признаков эластического и калового ущемлений.
Особые разновидности ущемления:
Ретроградное (грыжа Майдля) -“обратное” ущемление трёх и более петель тонкой кишки, в виде букв “V” или “W”, причём петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть жизнеспособными, в то время как петли, находящиеся в брюшной полости, некротизируются.
Пристеночное (грыжа Рихтера) -ущемляется противобрыжеечный край кишечной стенки. Чаще всего такой вид ущемления наблюдается при бедренных, паховых, реже пупочных и грыжах белой линии живота.
Мнимое или ложное (ущемление Брока)- перитонит различного, не связанного с ущемлением грыжи, генеза, а так же асцит могут симулировать ущемление грыжи вследствие заполнения грыжевого мешка вправимой или невправимой грыжи экссудатом или транссудатом, сопровождающееся появлением боли, напряжения в области грыжевого мешка.
Грыжа Литтре - ущемление дивертикула Меккеля- патогенез и клиническая картина напоминают пристеночное ущемление (грыжу Рихтера).
Дифференциальный диагноз ущемлённой грыжи:
· невправимая грыжа;
· копростаз;
· острый паховый лимфаденит;
· острый умбилисцит;
· наличие вульгарных воспалительных инфильтратов в местах, соответствующих локализации грыж.
Лечение хирургическое. Ущемленная грыжа – абсолютное показание к экстренной операции. Недопустимо насильственное вправление ущемленных грыж, так как возможны:
· вправление нежизнеспособной кишки;
· мнимое вправление;
· разрыв кишки в грыжевом мешке с последующим развитием перитонит;
· разрыв сосуда и кровотечение в брюшную полость.
Особенности оперативного лечения ущемленных грыж
«Не рассекая ущемляющего кольца, вскрыть грыжевой мешок, удалить выпот, провести ревизию жизнеспособности ущемленного органа!».
Кишка жизнеспособна: розовая или красного цвета, серозная оболочка гладкая блестящая; слегка отечная стенка; пульсация сосудов сохранена; видимая перистальтика на ущемленном участке.
Кишка нежизнеспособна: черно-землистого или черного цвета; стенка отечна с участками субсерозных кровоизлияний; имеется тромбоз крупных сосудов; пульсация мелких сосудов отсутствует; перистальтики нет, и она не восстанавливается; при действии гипертонических растворов она «проваливается».
Варианты операций:
Кишка жизнеспособна – рассекается ущемляющее кольцо, кишка погружается в брюшную полость, производится грыжесечение и пластика грыжевых ворот.
Кишка нежизнеспособна – срединная лапаротомия, внутрибрюшная резекция кишки, отступя проксимально не менее 40 см, и дистально – не менее 15-20 см с анастомозом «бок в бок», допустимо – «конец в конец». Удаление содержимого грыжевого мешка наружу, грыжесечение и пластика грыжевых ворот.
Осложнения при оперативном лечении грыж
А. Интраоперационные
1. Повреждение крупных сосудов, чаще – бедренной вены, реже – артерии при глубоком прошивании пупартовой связки при паховой грыже или рассечение бедренного кольца в латеральном направлении – при бедренной грыже; повреждение запирательной артерии в случаях аномалии ее положения при бедренной грыже (необходимо выделение сосуда на протяжении, наложение сосудистого шва).
2. Ранение мочевого пузыря или кишки – при скользящих, ущемленных, невправимых больших послеоперационных пупочных и рецидивных грыжах (важно своевременно обнаружить и ушить дефект).
3. Повреждение семенного канатика и ранение семявыносящего протока при паховых грыжах.
4. Повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нервов.
Б. Послеоперационные
1. Сердечно-легочная недостаточность у больных, оперированных по поводу больших послеоперационных пупочных и ущемленных грыж без достаточной подготовки.
2. Пневмония.
3. Парез кишечника.
4. Кровотечения в брюшную полость, гематома в зоне операции (недостаточный гемостаз).
5. Воспалительный инфильтрат, обычно связанный с грубым выполнением операции.
6. Нагноение раны – чаще как результат нарушения асептики.
7. Тромбоз мезентериальных сосудов чаще у пожилых людей страдающих атеросклерозом.
8. Тромбозы вен бедер и таза – обусловленные этим эмболии.
9. Отеки мошонки, семенного канатика, атрофия яичка, (фуникулит, эпидидимит, орхит) вследствие травматизации семенного канатика, излишне тугого наложения швов.
10. Невриты и невралгии вследствие захватывания в швы ветвей наружного срамного или бедренного нервов.
11. Ранние, обычно так называемые «ложные» рецидивы вследствие, как правило, нерационального выбора метода пластики и плохого выполнения операции.
5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:
5.1. Классификация грыж передней брюшной стенки.
5.2. Этиологические факторы грыж передней брюшной стенки.
5.3. Современные виды пластики пахового канала
5.4. Выбор метода и техника выполнения операции в зависимости от вида грыжи.
5.5. Хирургическая тактика ущемлённой грыже.
6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ:
На занятии студенту необходимо выполнить:
6.1. Сформулировать диагноз и его обосновать.
6.2. При осмотре пациента описать местный статус
6.3. При осмотре пациента провести дифференциальную диагностику паховой грыжи.
6.4. По данным истории болезни оценить результаты лабораторных тестов
7. ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:
7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач):
7.1.1.Врожденная паховая грыжа:
1) всегда прямая
Всегда косая
3) может быть прямой или косой
7.1.2. Грыжа Рихтера – это:
1) ретроградное ущемление
2) ущемление дивертикула Меккеля
Пристеночное ущемление
4) ложное ущемление
7.1.3. Способ Жирара – Спасокукоцкого является:
1) фасциально - апоневротической пластикой