Заполнение и ведение отчетной медицинской и статистической документации
Одним из основных документов, заполняемых медицинским работником, независимо от его квалификации, специализации или образования, является экстренное извещение (Форма № 058/у)
Наименование учреждения
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
1. Диагноз ___________________________________________________
2. Подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество_______________________________________
3. Пол: м., ж (подчеркнуть)
4. Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения)_____________________
5. Адрес, населенный пункт,___________________________________ улица,_______________________________________дом_____________ квартира___________ район ____________________________________ индивидуальная, коммунальная, общежитие – вписать__________________
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
______________________________________________________________
7. Дата заболевания первичного обращения (выявления), установления диагноза последнего посещения детского учреждения, школы, госпитализации______________________________________________
8. Место госпитализации__________________________________________
9. Если отравление – указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший________________________________________________________________________________________________________________
10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и др.) в ЦГЭ,
____________________________________________________________
Фамилия сообщившего _________________________________________
Кто принял сообщение___________________________________________
12. Дата и час отсылки извещения___________________________________
Подпись пославшего извещение____________________________________
Регистрационный №______________ в журнале ф. № СЭС
Подпись получившего извещение _________________________
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное правление или подозревающим их, а также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидемстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
В случае сообщения об изменении диагноза и в извещении указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.
Извещения составляются также на случаи укусов, оцарапания, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
Перечень документации, необходимый для организации работы в инфекционном стационаре:
Приемное отделение ОЗ
ОЗ-1 Журнал приема, больных и отказов в госпитализации
ОЗ-2 Журнал учета инфекционных заболеваний (острых желудочно-кишечных)/
ОЗ-3 Журнал учета инфекционных заболеваний (вирусный гепатит)
ОЗ-4 Журнал учета инфекционных заболеваний (воздушно-капельные инфекции)
ОЗ-5 Журнал учета инфекционных заболеваний
ОЗ-6 Книга записи амбулаторных больных
3- 7 Журнал записи вызовов врачей из др. ЛПУ для оказания неотложной консультативной помощи
Стационар 04
4- 1 Журнал учета спирта, медикаментов, перевязочного материала. 04–2 Журнал регистрации внутрибольничных инфекций
04–3 Журнал регистрации листов нетрудоспособности
04–4 Журнал регистрации справок нетрудоспособности
04–5 Журнал выдачи листов нетрудоспособности в отделениях больницы
04–6 Журнал учета остродефитных медикаментов
04–7 Журнал учета стеклотары медицинского назначения
04–8 Журнал учета сильно действующих и наркотических медикаментов, средств 04–9 Журнал регистрации аварий и наблюдений за пострадавшими /ВИЧ- инфекция/
04–10 Журнал регистрации УЗД исследований
04–11 Журнал регистрации эндоскопических исследований
04–12 Журнал регистрации ЭКГ
04–13 Журнал регистрации ВКК
Перечень документации, необходимый для организации работы в амбулаторно-поликлинических условиях – КИЗах:
1. Индивидуальная карта амбулаторного больного (уч. ф. №025/у).
2. Журнал учета работы (уч. ф. №128/у).
3.Журнал учета инфекционных заболеваний (уч. ф. №060).
4.Журнал учета вызовов врачей на дом (уч. ф. №ОЗ1/у).
5.Экстренное извещение об инфекционном заболевании (уч. ф. №058/у).
6. Журнал регистрации пораженных педикулезом (уч. ф. №60/у).
7. Контрольная карта диспансерного наблюдения (уч. ф. №ОЗ0–3/у).
8. Стат. талон для регистрации заключительных диагнозов (уч. ф. №025–2/у).
9.Отчет о достижении инфекционных заболеваний (отч. ф. №1/2).
10.Журнал учета выезжающих и прибывших из жарких стран (уч- Ф- доведена приказом МЗ РБ №171 от 24.04.90г.).
На основании экстренных извещений, представляемых медработниками поликлиники (в т.ч. здравпунктов), в кабинете все больные и лица, подозрительные на инфекционное (паразитарное) заболевание, а также бактерио-, вирусо- и паразитоносители регистрируются в журнале учета инфекционной заболеваемости по нозологическим формам.
По этому журналу, а также на основании статистических талонов, заполненных на больных острыми инфекциями дыхательных путей и на больных гриппом, врач КПЗ ежемесячно не позже 4 числа, следующего за отчетным, за подписью руководителя учреждения представляет отчет в территориальный ЦЭП по ф. №1.
Годовой отчет о работе КИЗа составляется по установленной форме. В нем отражаются итоги работы кабинета по всем направлениям.
Другие документы, ведение которых должна освоить медицинская сестра инфекционного стационара соответствуют медицинской документации соматических больниц.
К видам неотложных состояний при инфекционных заболеваниях относятся:
· гипертермический синдром;
· судорожный синдром;
· нейротоксикоз и острый менингит, менингококковая инфекция;
· эксикоз;
· ларингит со стенозом (ложный круп);
· истинный круп при дифтерии;
· выявление больных особо опасными инфекциями (ООИ).