STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
История болезни
Выполнил:
студент 4 курса 33 группы
лечебного факультета
Керимов Ш.З.
Преподаватель:
Бублиевский Д.В.
Москва, 2016
Паспортная часть
1. Ф.И.О.: С.И. К.
2. Пол: женский
3. Возраст: 65 лет
4. Постоянное место жительства: г. Москва
5. Семейное положение: разведена
6. Профессия: диспетчер
7. Дата поступления в клинику: 26.02.2016
8. Дата курации: 29.02.2016
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
На тянущие боли в левой ноге от ягодицы до стопы, усиливающиеся при любых движениях, ходьбе, натуживании, а также онемение преимущественно по наружной части голени левой ноги, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной с 2007 года, когда появились и постепенно стали нарастать боли в левой ноге по боковой поверхности. Со слов больной обратилась в центр В.И. Дикуля, где проходила медикаментозное лечение и ЛФК. После этого состояние больной улучшилось, боли в ноге уменьшились
В течение 2015 года отмечала возобновление симптомов и ухудшение состояния, и в сентябре обратилась в лечебное учреждение, где проходила стационарное лечение в течение 2 месяцев с диагнозом грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела ~уровень LIV (диагноз был поставлен на основании МРТ). Состояние вновь улучшилось.
Однако вышеперечисленные жалобы вновь стали беспокоить в январе 2016 года. В феврале боли стали носить невыносимый характер, что и заставило больную обратиться в клинику нервных болезней.
ANAMNESIS VITAE
Пациентка родилась в 1950 году в г. Омск. Перенесённых в детстве болезней не припоминает. Разведена, имеет 1 ребенка (сын), он здоров. Родственники также здоровы, однако у матери, по словам больной, были аналогичные симптомы. Другие перенесённые заболевания: язвенная болезнь ДПК. Работа различным токсическим факторам не подвержена, однако сидячая.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание нормальное. Острыми респираторными заболеваниями болеет 1-2 раза в год. Была травма — разрыв связок, после падения со стула. Лечение, со слов пациентки, не проводилось, однако боли всегда присутствовали с периодами обострения
Вредных привычек нет. Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает.
Аллергический анамнез: побочных реакций на медикаменты и пищевые продукты не отмечает.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, настроение обычное. Положение в постели вынужденное. Нормального телосложения пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета, тургор сохранен, высыпаний и извъязлений нет. Степень развития подкожно-жирового слоя выражена умеренно, равномерно распределен на всех участках тела, локальных уплотнений и отеков не обнаружено.
Голова обычной формы, пропорциональна к другим частям туловища с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями. Размягчения костей черепа, деформацию грудной клетки, позвоночника и конечностей не обнаружено. Глазные щели нормальной ширины, западения и пучеглазия нет. Волосы и ногти без особенностей. Периферических отеков нет.
При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено.
Органы дыхания.
Частота дыхания 18 в 1 минуту Дыхание через нос свободное, ритм дыхания правильный, одышки, кашля нет. Миндалины розового цвета, патологических изменений не выявлено. Грудная клетка гиперстенической формы, над- и подключичные ямки, межреберные промежутки умеренно выражены с обеих сторон, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны; деформаций, выпячиваний и втяжений не обнаружено. При дыхании участие обеих половин грудной клетки одинаковое. Дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентность ребер и межреберных промежутков умеренно выражена с обеих сторон. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое. Над всей поверхностью легких перкуторно ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких составляет спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Перкуторно определены нижние границы легких:
| № | Линия | Правое легкое | Левое легкое | |
| L. mediaclavicularis | VI ребро | — | ||
| L. axilaris media | VIII ребро | VIII ребро | ||
| L. scapularis | X ребро | X ребро | ||
Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев:
| № | Топограф. линия | Правое легкое | Левое легкое | ||
| активн | пассивн | активн | пассивн | ||
| L. medioclavicularis | 5 см | 1 см | — | — | |
| L. axilaris media | 7 см | 2 см | 7 см | 1 см | |
| L. scapularis | 4 см | 1 см | 4 см | 1 см |
Аускультативно на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония на симметричных участках одинакова.
Органы сердечно-сосудистой системы.
При осмотре прекардиальной области патологических деформаций выпячиваний, втягиваний не обнаружено. Визуально определяется незначительно выраженая пульсация в области расположения верхушки сердца, в других участках прекардиальной области, а также в области шеи патологических пульсаций не обнаружено. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи без изменений. Верхушечный толчок средней силы, умеренно резистентный, площадью около 2 см локализован в V межреберье, на 1см кнутри от L.medioclavicularis sinistra. При положении на левом боку смещается на 2-3 см кнаружи. Перкуторно определены границы абсолютной и относительной сердечной тупости:
| Границы тупости | Относительная | Абсолютная |
| Правая | на 1 см кнаружи от правого края грудины | По левому краю грудины. |
| Верхняя | III ребро | III межреберье |
| Левая | 1-2 см кнутри от L. mediaclavicularis sinistra | Совпадает с границей относительной сердечной тупости |
Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Аускультативно в горизонтальном и вертикальном положениях патологических тонов сердца в точках выслушивания не обнаружено, ритм сердца правильный. Пульс одинаковый на обеих руках, равномерного наполнения и напряжения, ритмичный, 68 удара в 1 минуту. Артериальное давление на плечевой артерии составляет 120/80 мм. рт. ст.
Органы брюшной полости.
При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом белого цвета. Зубы целые. Десна розового цвета, кровоточивости, изъязвлений, гиперемии нет. Мягкое и твердое небо обычного цвета, без видимых налетов и изъязвлений. Миндалины незначительно гипертрофированны.
Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний и втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширений подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально кишечная перистальтика не определяется. Справа в подвздошной области определяется рубец 0,5Х6 см (след перенесенной аппендэктомии). При перкуссии живота в гипогастральной области и в области фланков отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области — тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно не меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный; уплотнений, опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.
При глубокой скользящей методической пальпации обнаружено: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра шириной 2-3 см, слегка смещаемого в обе стороны; слепая кишка прощупывается в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пальпируются в виде безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа, изменяющейся упругости. Нижняя граница желудка определена с методом перкуссии, пальпации, расположена на 3 см выше пупка. Пальпация в зоне Шафара безболезненна.
Перкуторно определены границы печени:
| Топограф. линия | Верхняя | Нижняя |
| L.parasternalis dextra | V ребро | На 2 см ниже реберной дуги |
| L.medioclavicularis | VI ребро | По нижнему краю реберной дуги |
| L.axilaris anterior | VII ребро | X ребро |
При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, безболезненный, у края правой реберной дуги по среднеключичной линии. Симптомы Ортнера, Кера отрицательны.
Перкуторно поперечник селезенки определяется между IX и XI ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки не пальпируется. Деятельность кишечника регулярна, запоров нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Отклонений в развитии наружных половых органов нет. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез 1500мл. Почки в горизонтальном и вертикальном положениях пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общее состояние — удовлетворительное. Сознание ясное. Пациент контактен, восприятие не нарушено. Наличие головной боли, головокружений, тошноты, рвоты отрицает.
Менингеальные симптомы:
симптом Кернига (прямой, перекрестный) — отрицательный,
симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) — отрицательный,
симптом Бехтерева - отрицательный
ригидность мышц затылка — нет.