Метициллинчувствительные стафилококки
A) нафциллин или оксациллин 2 г в/венно каждые 4 часа в
сочетании с гентамицином в ранее указанных дозах.
Б) цефазолин 2 г в/венно каждые 8 часов обычнов сочетании с гентамицином в ранее указанных дозах
B) ванкомицин 30 мг/кг, разделенный на 2 равные дозы в/венно 2
р/сутки но не более 2 г в сутки при отсутствии мониторинга
уровня препарата в крови.
Метициллинрезистентные стафилококки
А) ванкомицин 30 мг/кг, разделенный на 2 равные дозы в/венно 2 р/сутки но не более 2 г в сутки при отсутствии мониторинга уровня препарата в крови.
5.Эндокардит протезированных клапанов, вызванный
стафилококковой флорой метициллинрезистентные стафилококки
А) ванкомицин 30 мг/кг, разделенный на 2 равные дозы в/венно 2 р/сутки но не более 2 г в сутки при отсутствии мониторинга уровня препарата в крови. Возможно, в сочетании с рифампицином 300мг перорально каждые 8 часов или гентамицином в ранее указанных дозах
Метициллинчувствительные стафилококки
А) нафциллин или оксациллин каждые 4 часа 2 г в/венно в сочетании с рифампицином 300мг перорально каждые 8 часов или гентамицином в ранее указанных дозах.
6.Терапия эндокардита вызванного микроорганизмами группы НАСЕК (гемофильная палочка, актинобактерии, кардиобактерии, эйкенеллы, кингеллы)
А) цефтриаксон 2 г в/венно или в/мышечно 1 раз в день
Б) ампициллин 12 г/еутки в виде длительной в/венной инфузии, или разделенный на 6 равных доз для в/мышечного введения каждые 4 часа. В сочетании с гентамицином в ранее указанных дозах.
7.Терапия эндокардита, вызванного синегнойной палочкой.
А) карбенициллин 20 - 40 г/сутки в сочетании с гентамицином 320/мг/сутки или полимиксином 2,0-2,5 г/сут. В/венно.
8.Терапия эндокардита вызванного грибками (кандидами или
аспергиллами)
А) амфотеррицин В 30 - 50 мг/сут
или
Б) 5-флюцитозин 100-150 мг/кг/сут.
Помимо антибактериальной терапии в лечении ИЭ применяют:
· противовоспалительные препараты
· иммунокоррекгирующие средства
· средства, применяемые в лечении тех состояний, которые
сопровождают основное заболевание или являются осложнениями
ИЭ.
Показания к хирургическому лечению ИЭ
А) Абсолютные
1. умеренная или тяжелая СН вследствие сформировавшегося
клапанного порока,
2. дисфункция протеза,
3. инфекция, не контролируемая антибактериальными
препаратами,
4. рецидив после оптимальной терапии ( у протезированных
больных)
Б) Относительные
1. перивальвулярная локализация инфекционного процесса,
2. стафилококковый эндокардит (протезы аортального или митрального клапанов, вызванный золотистым стафилококком)
3. рецидив после оптимальной терапии (у больных с нативными
клапанами)
4. эндокардит с отрицательными посевами крови, но
персистирующей лихорадкой длительностью более 10 дней
5. большие вегетации (более 10 мм)
Профилактика ИЭ
Пероральный прием препарата возможен
1. амоксициллин 3,0 г за 1 час до манипуляции и 1,5 г спустя 6
часов после 1-й дозы,
или
2. эритромицина этосукцинат 800 мг за 2 часа до манипуляции
и половина дозы через 6 часов после первой дозы,
или
3. клиндамицин 300 мг за 1 час до манипуляции и 150 мг спустя
6 часов после первого приема.
Пероральный прием препарата невозможен
1. ампициллин 2,0 г в/в или в/м за 30 мин до манипуляции и
1,0 г спустя 6 часов после первой дозы,
или
2. клиндамицин 300 мг в/в за 30 мин до манипуляции и 150
мг спустя 6 часов после первой дозы,
или
3. гентамицин 1,5 мг/кг в/в/или в/м за 30 мин до
манипуляции в сочетании с ампициллином в ранее
указанной дозе для парентерального введения,
или
4. гентамицин в вышеуказанной дозе в сочетании с
ванкомицином 1,0 г в/в за 1 час до манипуляции.
Прогноз заболевания
Прогноз остается тяжелым, поскольку, несмотря на применение современных антибактериальных средств и развитие хирургических техник сохраняются:
· высокая летальность,
· часто возникают серьезные осложнения,
· заболевание нередко приводит к инвалидизации пациента,
· после успешного лечения у этих больных сохраняется
значительный риск рецидива.
Клинические примеры
1. Больной 3. 53 года, поступил в клинику 3.04.2000 года с жалобами на повышение температуры тела до 38,4 гр. С с ознобом, повышенную потливость, слабость.
Из анамнеза известно, что за 3 нед. до начала заболевания больному была произведена экстракция зуба в связи с пульпитом и начинающимся периодонтитом. В возрасте 10 лет после ангины перенес ревматическую атаку, после которой у больного был диагностирован митрально - аортальный порок сердца порок сердца с преобладанием клапанного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. В последующие годы пациент состоял на учете у ревматолога поликлиники, по назначению специалиста проводилась вторичная профилактика ревматизма. Самочувствие пациента в дальнейшем было удовлетворительным, лишь при высоких физических нагрузках больной отмечал слабость, сердцебиение и одышку.
При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, заметны точечные кровоизлияния под конъюнктивой, при аускультации сердца отмечен «ритм перепела», систолический и диастоличеекий шумы в точке митрального клапана, легкий диастоличеекий убывающий шум в точке аортального клапана. Пульс 88 в минуту, ритм правильный, АД 120/60 мм.рт.ст. Отмечено также увеличение перкуторных размеров селезенки до 12X8 см.
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови от 3.04.00.: Гемоглобин 111 г/л, эритроциты 3,75 х 10 12 /л, лейкоциты 11,9 х 10 9 /л, палочкоядерные 12 %, сегментоядерные 61%, лимфоциты 20%, эозинофилы 1%, моноциты 7%, СОЭ 50 мм/час.
Биохимический анализ крови от3.04.00.: билирубин 6,9 мкмоль/л, креатинин 100 мкмоль/л, мочевина 8,2 ммоль/л, С-реактивный белок +++.
Анализ мочи: относительная плотность 1018, белок 0,05 г/л эритроциты 5-10 в поле зрения, лейкоциты 6-12 в поле зрения.
Учитывая экстракцию зуба у больного с ревматическим пороком сердца, после которой отмечена лихорадка, интоксикационный синдром, а также появление периферических признаков ИЭ и воспалительных изменений в анализах крови, пациенту было проведено эхокардиографическое исследование 4.04.00.: выявлено наличие вегетации на створках аортального и митрального клапанов, признаки умеренного (площадь митрального клапана 1,95 см2) клапанного стеноза левого атривонтрикулярного отверстия и значительной (3-й степени) недостаточности митрального клапана, отмечены также признаки умеренной недостаточности аортального клапана. Левое предсердие умеренно увеличено - его передне-задний размер составлял 4,8 см (при норме 2,0 - 4,0 см), среднее давление в легочной артерии составляло 33 мм.рт.ст., (в норме 12 - 18 мм.рт.ст.), признаков застоя в нижней полой вене не обнаружено.
3.04.00. серийно были взяты посевы пробы на высоте лихорадки - роста флоры не получено.
Учитывая клинические, лабораторные и эхокардиографические данные больному был поставлен диагноз: