Шаг 13. Терапия диссоциативных расстройств

Диссоииаиия (от греч. Dys — расстройство) — это потеря целостности самовосприятия, отрицание физической или эмоциональной части личности, свойств характера. Она является защитным механизмом, предохраняющим индивидуума от угрозы или повреждения. Важнейший признак диссоциации — разрыв в сознании, памяти или восприятии окружения. Диссоциация охватывает широкий спектр состояний от нормального (когда мы праздно мечтаем) до промежуточных форм тяжелого стресса или травмы, когда черты личности, память и сознание нарушаются. В редких и тяжелых состояниях, прежде всего у взрослых людей, можно наблюдать диссоциативное расстройство личности.

Консультанту важно уметь диагностировать диссоциации в терапевтических ситуациях. Может быть, полезно найти общий язык с ребенком и таким путем обратить его внимание на то, что иногда имеет место диссоциация. Важно подчеркнуть значение умения выживать и быть в реальности. Для этого необходимо оказать помощь в развитии других навыков, чтобы ребенок прекратил пользоваться диссоциацией как стратегией.

Индивидуальная психотерапия проводится с детьми и подростками, самостоятельно обратившимися за помощью к психологу, или теми, кого привели воспитатели, заметив признаки насилия. На первом этапе применяются когнитивная рациональная психотерапия, НЛП, гештальт-терапия, направленная на установление доверия. Доверительные отношения с ребенком, пострадавшим от насилия, устанавливаются на этапе непосредственной работы с основным травматическим переживанием и выявления основного внутрипсихологического конфликта, проблемы. В процессе терапии происходит отреагирование через осознание проблемы травматического опыта и изменения отношения к ней. У детей это происходит чаще всего в ходе отыгрывания травматических ситуаций психодраматически с эмоциональным отреагированием и катарсисом, в процессе арт-терапии через рисунок, движение, танцы, телесно-ориентированные техники, игровую и песочную терапию. На этом этапе применяются также психодрама, транзактный анализ и другие методы.

После отреагирования травматического опыта или позитивной переориентации основной проблемы у ребенка освобождается достаточно сил, которые следует направлять на повышение самооценки, формирование доверия к себе, уверенности в своих силах и формирование новых способов поведения и решения конфликтов, выработки активного участия в борьбе со злом, уверенности в том, что защитники есть, но он сам может выработать и отработать те модели поведения, которые ему необходимы.

На следующем этапе психологической работы применяют терапию творческим самовыражением, ролевые игры, сказкотерапию, поведенческую и когнитивную терапии, групповую психотерапию и транзактный анализ. Если ребенок или воспитатели обратились за помощью по истечении определенного времени после насилия, когда уже сформировались психологические последствия в виде невроза и других патологий, работа строится по тем же этапам, но требует большей длительности и осторожности. Этапы достаточно приблизительны, и порядок не соблюдается строго, так как каждый ребенок реабилитируется в своем темпе, по индивидуальной программе.

Кризисная интервенция

Наряду с длительной терапией возможно и краткосрочное терапевтическое вмешательство (кризисная интервенция). Задача программы краткосрочной терапии состоит в том, чтобы помочь ребенку и его близким осмыслить травматическое событие. Эта модель используется в тех случаях, когда необходима работа с ребенком и число встреч с консультантом заранее определено.

В процессе консультирования ставятся следующие задачи:

1) создать у ребенка адекватное и ясное представление о происшедшем;
2) помочь ребенку в управлении своими чувствами и реакциями по преодолению аффекта;
3) сформировать поведенческие модели, позволяющие преодолеть кризис.

В общем виде схема кризисной интервенции включает в себя следующие действия специалиста:

1. Разъяснение своей роли и задачи. Рассказ о той помощи, которую специалист может оказать пострадавшему ребенку.
2. Признание тяжести происшедшего.
3. Побуждение ребенка говорить о случившемся (при этом следует быть терпеливым и дать ребенку время для ответа на вопросы).
4. Помощь ребенку в выражении чувств, возникших в связи с насилием.
5. Разъяснение того, что многие жертвы насилия испытывают подобные чувства и подвержены сходным реакциям.
6. Выяснение представлений ребенка о травматическом влиянии насилия. Следует объяснить, что многие из жертв имеют неверное представление о мере своей ответственности за случившееся: на самом деле переживший насилие не может быть виноват в том, что оказался жертвой.
7. Резюмирование высказанного, после чего следует перейти к фазе разрешения проблем.
8. Помощь ребенку в осознании отдельных переживаний. Следует выяснить и отметить то, что больше всего его беспокоит и чем нужно заняться в первую очередь.
9. Составление вместе с ребенком плана действий по разрешению важнейших проблем, вызванных насилием. Для каждой темы обсуждения следует предложить альтернативные решения. Важно укрепить появившееся у ребенка ощущение, что он контролирует ситуацию и свою жизнь.
10. Оценка способности ребенка справиться с последствиями насилия. Необходимо выяснить, кто из близких может оказать ему поддержку.

Виды психологической помощи

По длительности и задачам психотерапии - кратковременная и долговременная
По форме - групповая и индивидуальная

По концепции - когнитивная, бихевиоральная, системная семейная психотерапия, аналитическая (в том числе, теория объектных отношений), НЛП, психодрама, арттерапия, (игротерапия), специфические методы для уменьшения тревоги (релаксация, глубокое дыхание, имаготерапия (L. Berliner. I. R. Wheeler, ) [8], десенсибилизация, неспецифическая терапия (игры с водой и песком) [ ].

Индивидуальная психотерапия детей - жертв сексуального насилия

Общие цели психотерапии

1. Помочь ребенку понять характер травмы и последствия, которые должно иметь для него это переживание.

2. Повысить способность ребенка говорить и думать о пережитом насилии без смущения и тревоги.

3. Уменьшить степень выраженности и интенсивность поведенческого и эмоционального дистресса.

4. Способствовать здоровому выражению чувств в связи с происшедшим насилием и с последствиями его раскрытия.

5. Исследование и модификация искаженных, недостаточных или нездоровых познавательных способностей ребенка с целью развития более адаптивных способов мышления о насилии, себе и своих взаимоотношениях

6. 6. Выявление обстоятельств, сопутствующих травме и ослабление их влияния.

Задачи индивидуальной психотерапии

Задачи индивидуальной психотерапии ставятся и осуществляются в рамках конкретных программ помощи детям - жертвам сексуального насилия. Эти программы разрабатываются с учетом всех факторов (модифицированные формы сбора и анализа фактов см. ранее)

В Торонто [8] ведется работа в четырех программах, в зависимости от возраста пострадавших детей, подробно описываются задачи и этапы лечения.

Первая неделя - Определение характера кризиса ребенка и родителей, отреагирование.
Вторая неделя - "Празднование раскрытия"
Третья неделя - Исследование чувств и установление меры ответственности.
Четвертая неделя - Оценка доверия, информация о сексуальных отношениях
Пятая неделя - Проработка когнитивных нарушений
Шестая неделя - Обеспечение навыками, знаниями, умением контролировать свои чувства, справляться с " триггерами".
·Седьмая неделя - Ориентация на будущее, позитивная установка.

После восьми недель краткосрочной терапии ребенок переходит в программы городского района для получения групповой, индивидуальной или семейной терапии.

Стратегия и тактика индивидуальной психотерапии

Когнитивный подход, таким образом, позволяет прояснить и устранить неправильные представления ребенка, но, как было отмечено ранее, следует учитывать возможную недостаточность мышления после предварительной оценки готовности ребенка к описанному выше подходу. Обычно переход к прямому фокусированию осуществляется постепенно.

К когнитивным стратегиям относятся также "опосредованный саморазговор", [E Deblinger, 1990], "остановка мышления" и "скрытая репетиция" [L Berliner, 1991], которые усиливают способность ребенка справляться с неприятными чувствами.

Групповая психотерапия.

При работе со случаями сексуального насилия применяется работа в различных видах психотерапевтических групп при условии предварительно установленного контакта с детьми и подростками. По содержанию это могут быть:

Психодинамическая, психодраматическая группы, группы ролевого тренинга, группы тренинга общения, группы телесно-ориентированной психотерапии, арттерапии, гештальт - группы и другие с различным сочетанием техник.

В процессе групповой и индивидуальной психотерапии мы собираемся достичь следующих результатов:

Снятие психо-эмоционального стресса.
Позитивная открытость по отношению к себе и другим.
Обеспечение свободы выбора.
Создание чувств уверенности, самоценности.
Лечение считается успешным, когда удается прервать порочный круг, в котором дети, подвергшиеся физическому жестокому обращению и пренебрежению, создают со своими родителями и другими лицами оригинальные садомазохистские взаимосвязи, ведущие в будущем к отвержению и травматизированию. Своевременное вмешательство может предотвратить трансформацию таких детей в родителей, злоупотребляющих детьми [8].
Готовность к продуктивному общению и взаимодействию на основе взаимного доверия и поддержки. Активная личностная позиция.
Активация или формирование познавательных интересов и положительных форм мотивации к посещению занятий, улучшению успеваемости в школе, к внешкольной содержательной досуговой деятельности.
Нормализация внутрисемейных отношений и микросоциальных межличностных отношений.

Под жестоким обращением мы понимаем любое действие или бездействие по отношению к ребенку, в результате которого нарушается здоровье и социальное благополучие ребенка, создаются условия, мешающие его оптимальному физическому и/или психическому развитию, ущемляются его права и свободы.

Выделяют четыре основные формы насилия в отношении детей (abuse): психологическое, физическое и сексуальное, пренебрежение основными потребностями ребенка.