Ведение записей во время беседы
Поскольку врач несет юридическую и моральную ответственность за квалифицированную регистрацию диагноза и лечения каждого больного, ясно, что наличие письменных протоколов совершенно необходимо. Наиболее часто делаются достаточно подробные записи во время нескольких первых бесед, когда собираются
-11-
данные истории болезни. В дальнейшем большинство психиатров записывают только новые данные, включая наиболее важные события, назначение лекарственных препаратов, их эффективность, тенденции к переносу или противопереносу, сон. а также свое мнение о характере развития болезни.
Некоторые больные возмущаются, если врач не записывает то, что они говорили, в этом случае им кажется, что сказанное не является важным и не представляет интереса для врача. Другие больные, напротив, не переносят, когда их высказывания записываются, в этом случае необходимо отказаться от ведения записей.
ДАННЫЕ, ПОЛУЧЕННЫЕ ВО ВРЕМЯ БЕСЕДЫ
БОЛЬНОЙ
Во время беседы можно получить данные о характере психопатологии, психодинамики, силе личности, мотивации, переносе и сопротивлении.
Часто больной, приходя к психиатру, думает, что врача будут интересовать лишь симптомы болезни и отклонения в характере. На такого больного может подействовать ободряюще, что врач интересуется его или ее финансовым положением, способностями и другими личностными особенностями. Одни больные сами рассказывают об этом, другим, чтобы получить эту информацию, приходится задавать отдельные вопросы, например: «Можете ли вы рассказать о том, что вам в себе нравится». Искренность и правильный выбор момента для этого вопроса— вот два необходимых фактора для этого. Если врач почувствует, что некоторые вопросы причиняют боль, то в этом случае следует отвлечь больного и перейти к более приятной для него теме и спросить, например: «Скажите мне, как вы развлекаетесь»? Желательно мягко удерживать больного от разговоров на темы, расстраивающие его, чтобы дать возможность развиться переходному периоду, а затем определить, насколько он способен быть сердечным и ласковым.
Перенос— это процесс, при котором больные бессознательно и несоответственно ситуации переносят на окружающих их лиц те паттерны поведения или эмоциональные реакции, которые берут начало от значимых для них с детства образов. Относительная анонимность врачей-психиатров и роль, которую они выполняют, как бы заменяя родителей, облегчает этот перенос. Реальная адекватная реакция больного на своего врача к переносу не относятся.
К позитивному переносу относятся идеализированные реакции на вытесненные с детства образы, теперь уже не соответствующие жизненной ситуации. Примерами могут служить случаи, когда больной приписывает врачу всемогущую силу. Те же самые принципы лежат в основе определения негативного переноса, источниками которого являются страх, гнев, недоверие к родителям, пережитые в детстве. Основой формирования переноса могут стать и реальные факторы, связанные с врачом. Пол, возраст, манеры, социальный и этнический фон также влияют на скорость и направление развития реакций у больных. Потребность в любви, уважении или удовлетворение потребности к подчинению—наиболее широко распространенные формы переноса.
Сопротивление. Этим термином определяют поведение больного, при котором он сопротивляется лечению. Сопротивление иногда проявляется в манере общения во время беседы. Молчаливость или, наоборот болтливость, осуждение и поправки собственных мыслей, а также фиксация на какой-либо одной фазе жизни—некоторые примеры сопротивления.
Случаи, когда больной опаздывает на беседу с врачом, забывает о назначенной встрече, пытается избежать ее, ссылаясь на общее недомогание, вызывающее поведение во время беседы, также представляют собой примеры сопротивления.
Врач, проводящий беседу
Главным действующим лицом в психиатрической беседе является врач, который ее проводит. Личностные и профессиональные качества врача придают каждой беседе особый, присущий лишь ей одной фон. Характер, жизненные ценности и способность врача реагировать на переживание других людей влияют на его отношение к окружающим людям, как больным, так и здоровым. Различия в социальном положении, образовании и интеллекте могут препятствовать развитию взаимопонимания между врачом и больным. Изучение и понимание особенностей культурного развития больного способствует наиболее успешной деятельности врача.
Лечебный союз. Врач и больной объединяют усилия для облегчения состояния больного. Их взаимоотношение включает анализ врачом его здоровья, наблюдение и рациональный компонент «Эго» больного. Лечебный союз, который иногда называют рабочим союзом, основан на доверии, сочувствии и взаимном уважении.
Противоперенос. Под противопереносом понимают явление, когда реакция врача на больного такова, как будто он (она) является значительным образом из прошлого врача. Чем больше больной действительно напоминает образы из прошлого врача, тем больше вероятность таких реакций. Примерами являются случаи, когда врач обнаруживает зависимость от похвалы или одобрения больного; не может перенести и впадает в фрустрацию, когда больной сердится; проявляет черты эксгибиционизма, чтобы угодить больному; не видит противоречий в некоторых высказываниях больного, настаивая на том, что последний .непогрешим; критически относится к мнению психиатров ранее лечивших больного; испытывает замещающее удовольствие от сексуального и агрессивного поведения больного, спорит с больным и желает быть ребенком или родителем больного. Скука или неспособность сосредоточиться на том, что говорит больной, часто отражает подсознательный гнев или страх врача.
ПЕРВАЯ БЕСЕДА
Врач получает много информации при первой встрече с больным. До начала беседы врач может понаблюдать за больным и оценить его поведение во время ожидания беседы. Если кто-либо сопровождает больного, то врачу предоставляется возможность оценить и его поведение. Врач может поздороваться с больным, назвав его (ее) по имени, а затем сам (сама) представиться больному. Любезностей типа: «Приятно с вами познакомиться» говорить не надо. Если больной слишком тревожен, врач может начать с короткой светской беседы, например, спросить больного, как он (она) доехал до места, долго ли искал. Естественные и приятные манеры врача помогают больному почувствовать себя непринужденно.
Установление контакта
Начало встречи. Больному следует предложить сесть, а затем спросить «Что привело вас сюда?» или «Можете ли вы сказать мне, что с вами случилось?». Можно использовать подход, спросив больного: «С чего мы начнем?» или «С чего бы вам хотелось начать?»
Для не очень разговорчивых больных легче, если они почувствуют, что врачу уже что-то известно о них. Например, врач может сказать: «Доктор Джонс сказал мне, что у вас и у вашей жены были неприятности» или «Я понял, что вы были очень подавлены». Обычно после этого больной продолжает рассказывать, но иногда он может спросить: «Он рассказал вам все подробности?». Врач может ответить: «Он привел некоторые подробности, но я хочу услышать о них от Вас».
Понимание больного. Для того чтобы установить контакт, врач должен уверить больного в том, что он его понимает. Не следует создавать у больного впечатление, что врач читает его мысли, но надо, чтобы больной понял, что прежде он лечил других людей с подобным заболеванием и разбирается в них, причем не только в невротических и психотических проявлениях, но и в обычных житейских вопросах.
Раскрытие чувств. Для лучшего изучения эмоций можно попросить больного привести примеры, иллюстрирующие то, что он говорит о своей жизни, например:
-13-
«Мой муж не понимает меня» или «Моя мама слишком меня опекает». Когда психиатр спрашивает: «Можете ли вы привести пример?» или «Что вы помните об этом?», больному приходится сосредоточиться на этих событиях, частично пережить их снова.
Часто больные стараются сдерживать свои эмоции, так .как оживление в памяти неприятных ощущений пробуждает и соответствующий аффект, когда больной (больная) перестает говорить, у него (у нее) появляются слезы, врач может сказать: «Вам больно говорить об этом» или: «Вы сдерживаете слезы», или «Не бойтесь заплакать». Другим видом эмоциональных реакций, которые трудно распознать, является гнев. Когда эта реакция у больного не проявляется, врач может намекнуть, что некоторые переживания вызывают у большинства людей гнев.
Внезапное изменение темы. Иногда после того, как больной расскажет о своем заболевании, бывает полезно резко сменить тему. Для этого можно сказать: «Нам еще предстоит поговорить о многом, а если так будет продолжаться, мы никогда не успеем это сделать», или «У нас сегодня время ограничено, а мы еще не успели поговорить о вашем браке».
Изучение прошлого. Глубина анализа прошлого зависит от того, сколько времени имеется,в распоряжении, сколько бесед будет проведено с больным. Вопрос о том, какие события из прошлой жизни больного наиболее важны, тесно связан с наблюдающимися у него нарушениями и целью консультаций.
Использование слов, сказанных самим больным. Использование слов, сказанных самим больным, не только облегчает развитие контакта,,но и помогает избежать сопротивления больного, который спорит по поводу терминов и различных оттенков их значения. Эта методика особенно важна, когда врач хочет вернуться к словам, сказанным больным раньше. В таких случаях ведущий беседу дает возможность больному говорить о том, о чем тот хочет, и не прерывает его, навязывая другую тему, представляющую интерес для него, а не для больного. Иногда удается провести всю беседу без вмешательства врача, без предложения новой темы; врач просто слушает то, что говорит больной.
Вопросы, требующие и не требующие категорического ответа. В большинстве случаев вопросы, требующие окончательного ответа, т. е. ответа «да» или «нет», являются обременительными для врача и позволяют больному почти не брать на себя труда в поддержании беседы. Однако иногда, если больной уклоняется от ответа, ему следует задать несколько .вопросов, которые требуют ответа типа «да» или «нет». Если проводящий беседу хочет коснуться какой-либо определенной темы, он может задавать вопросы, не требующие категорического ответа, так, чтобы дать возможность больному ответить на них как можно более обстоятельно. Например, болтая может сказать, что ее муж от нее отдалился и всецело поглощен своей работой. Врач может спросить: «Что вы предпринимаете, чтобы как-то развлечься вместе с ним?» или «Всегда ли он был таким?». Эти вопросы помогают получить важную информацию, но иногда врач может услышать даже больше, просто сказав больному: «Продолжайте, пожалуйста» или «Расскажите о своем браке».
Воздействие на больного с помощью стресса. Иногда во время беседы полезно воздействовать на больного с помощью стресса; это помогает врачу поставить правильный диагноз. Например, таким способом можно выявить скрытые дефекты памяти. В ряде случаев врач может также вызвать у больного идиосинкразию, чтобы выявить бредовые идеи или определить степень протяженности нарушений мышления.
Вопросы больного. В конце первой беседы следует уделить 5 или 10 мин определенным моментам. Если больной плакал, ему нужно привести себя в порядок перед тем, как уйти. Если больной, приходя на беседу с врачом, собирался задать ему несколько вопросов, которые он принес с собой в письменном виде или держит в уме, психиатр должен найти время для того, чтобы выслушать их.
По мере приближения конца беседы врач может сказать: «У нас осталось около десяти минут. Может быть вы хотите задать мне несколько вопросов». Больной может при этом дать ряд сведений, существенно важных для беседы; отмечено, что такое поведение очень характерно для больных с навязчивыми состояниями. Наиболее часто больные задают вопросы относительно своего заболевания и необходимости лечения.
ПОСЛЕДУЮЩИЕ БЕСЕДЫ
Первая беседа с больным позволяет провести лишь приблизительные исследования. Если планируется провести вторую беседу, необходимо, чтобы между первой и второй беседой прошло несколько дней. Это создает благоприятные условия для получения дополнительной информации о том, как больной отнесется к повторной встрече. Далее беседа позволит также больному уточнить некоторые сведения, данные врачу, во время первой встречи. В начале второй беседы полезно узнать у пациента о том, что он (она) думает о первой встрече и о реакции на эту встречу. Можно также избрать другую тактику, например спросить: «Часто после того, как человек уходит от врача, он припоминает еще целый ряд проблем, которые ему хотелось бы обсудить. Есть ли у вас подобные проблемы?»
Обычно врачу удается также узнать некоторые интересные подробности, если он спрашивает больного, обсуждал ли тот беседу с кем-либо еще. Если больной обсуждал это, полезно расспросить, кто был собеседником и что он говорил во время этой беседы. Точных правил насчет того, что можно оставить для второй беседы, нет. Обычно по мере того как больной лучше узнает врача и ощущает его помощь, он начинает доверять врачу самые интимные сведения о себе.
Родственники больного также могут дать ценную информацию о больном и, таким образом, помочь врачу быстрее выбрать необходимое лечение. Разговаривая с родственниками больного, надо руководствоваться тремя важными правилами. Первое правило состоит в том, что врач сначала должен сам увидеться с больным. Второе правило — врач должен просить у больного разрешить ему поговорить с членами его семьи, единственным исключением являются больные, находящиеся в коматозном состоянии или больные с помрачением сознания. Третье правило—никогда не обманывать доверие больных, ни прямо, ни косвенно. Если какие-то сведения необходимо обсудить с членами семьи, врач должен прежде получить разрешение больного.
Единственным исключением из третьего правила могут быть случаи, когда, жизнь больного или кого-либо еще в опасности. Если врач не может добиться от больного разрешения раскрыть его суицидальные намерения или одержимость манией убийства, и если больной при этом отказывается от госпитализации, врач обязан поставить в известность семью больного и настаивать на госпитализации. Если врач не может получить разрешение раскрыть эти намерения, он (она) должен по крайней мере проявить вежливость и сказать больному, что собирается все же сделать это и объяснить, почему. Это в чем-то принесет облегчение больному, хотя на осознанном уровне больной будет протестовать.
-15-