IV. Неклассифицируемые припадки (из-за неполноты данных)
Психические нарушения при эпилепсии подразделены (см. ниже) на нарушения, связанные с самим припадком, и нарушения, появляющиеся между припадками (интериктально).
Клиническая картина. Нарушения психической деятельности, следующие за генерализованными тонико-клоническими судорогами
-131-
(рис. 8), редко вызывают трудности при постановке диагноза, если есть доказательство наличия припадков. В постиктальном состоянии наблюдается медленное, постепенное восстановление сознания и когнитивных функций, которое начинается от уровня комы, характеризующего сознания в раннем постикталь-ном состоянии. Время, необходимое для полного восстановления, варьирует от нескольких минут до многих часов. Клиническая картина такая же, как при постепенном выздоровлении от делирия. Гораздо менее часто имеют место и хуже диагностируются транзиторные эпизоды нарушения психических функций, характерные для эпилепсии, протекающей по типу малых припадков (petit mal) или фокальных припадков, возникающих в ограниченных областях мозга, особенно в височных долях.
Эпилептический характер этих эпизодов часто остается нераспознанным, поскольку характерные моторные или сенсорные проявления эпилепсии могут отсутствовать или быть такими слабыми, что не привлекают внимания психиатра. Функциональные нарушения психической деятельности чаще всего подозреваются в тех случаях, когда у больного наблюдается так называемый эпилептический статус (status epilepticus), т.е., когда эпилептические разряды продолжаются длительное время, иногда часами, не сопровождаясь характерными для эпилепсии движениями.
Малые эпилептические припадки (абсанс, или petit mal) обычно начинаются в детстве, в возрасте 5—7 лет и прекращаются в пубертатном периоде. Припадки в виде абсанса вызывают кратковременную потерю сознания, во время которой больной внезапно теряет контакт с окружающими без настоящей потери сознания или судорог. На ЭЭГ регистрируются характерные паттерны активности: пик-волна, Зс. Эпилепсия в виде малых припадков может начинаться во взрослом периоде; в этом случае клиническая картина бывает очень многообразной. Может развиваться классический паттерн абсанса; вместо него могут быть внезапные
-133-
повторяющиеся психотические эпизоды или делирий, который иногда внезапно прекращается. Отличается паттерн ЭЭГ-активности в виде комплексов пик-волна, Зс. В анамнезе больного, заболевшего во взрослом периоде, могут быть сведения об обмороках и внезапных падениях. Сложные парциальные припадки, обусловленные поражением височной доли, обсуждаются ниже. Диагностические трудности возникают при попытке отличить органический психосиндром, обусловленный эпилепсией, от психического расстройства, когда клинические симптомы эпилепсии характеризуются более красочными эмоциональными или психотическими проявлениями, а изменения уровня сознания и когнитивных функций не столь очевидны. В этих случаях подобные эпизоды могут быть вообще не диагностированы как органические, поскольку они могут выражаться в виде галлюцинаций, бреда, тяжелой ажитации и гиперреактивности, глубокой депрессии, транзиторной афазии или немоты, а также кататоническим состоянием, успешно имитирующим функциональные психические расстройства. Такие эпизодические психические расстройства должны всегда вызывать подозрение в отношении эпилепсии, когда они наблюдаются у больных, которым ранее был поставлен диагноз эпилепсии. Диагноз подтверждается, если на ЭЭГ во время эпизода обнаруживаются непрерывные или почти непрерывные эпилептические разряды. Во время таких эпизодов часто не удается записать ЭЭГ, однако в таких случаях диагноз удается впоследствии подтвердить, если эпизод прекращается или значительно снижается по частоте и тяжести проявлений вследствие тщательного лечения противосудорожными препаратами.
Распознать эти эпизоды значительно труднее у больных, которым ранее не ставился диагноз эпилепсии. В таких случаях психиатр должен обратить внимание на четыре клинических особенности, которые позволяют предположить наличие эпилепсии: резкое начало психоза у лица, ранее считавшегося психически здоровым; быстрое начало делирия, который нельзя объяснить более типичными факторами; наличие в анамнезе подобных эпизодов с резким и спонтанным началом и ремиссией; и, наконец, наличие в анамнезе подобных эпизодов с обмороками и внезапными падениями, которые нельзя убедительно объяснить. Правильная постановка диагноза является предметом особой важности, так как необходимое лечение противосудорожными препаратами может предотвратить развитие эпилептических припадков (эпизодов).
Некоторые больные, страдающие эпилепсией, особенно височных долей, обнаруживают тенденцию к применению насилия к другим лицам, что вызывает определенные трудности. Возникает вопрос, является ли тенденция к насилию особенностью самого припадка (эпилептический автоматизм) или интериктальной психопатологической особенностью. На сегодняшний день большинство фактов указывают на то, что насилие — чрезвычайно редкая особенность иктального проявления. Только в очень редких случаях насилие, проявляемое больным эпилепсией, может быть отнесено за счет самого припадка.