ИНТОКСИКАЦИЯ И ПЕРЕДОЗИРОВАНИЕ
Опиоидная интоксикация появляется после повторного употребления опиоидов и характеризуется изменениями настроения, психомоторной ретардацией, дремотным состоянием, невнятной речью и нарушениями памяти и внимания. Ниже приводятся диагностические критерии опиоидной интоксикации.
А. Недавнее потребление опиоида.
Б. Изменения поведения, носящие дезадаптивный характер (например, вначале возникает эйфория, которая затем сменяется апатией, дисфорией, психомоторной ретардацией, нарушениями критики, нарушением социальной и профессиональной деятельности).
В. Сужение зрачка (или расширение зрачка, вызванное анок-сией, обсловленной сильной передозировкой) и наличие не менее одного из следующих признаков:
1) дремотное состояние,
2) невнятная речь,
3) нарушение внимания или памяти.
Г.Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.
Отметьте: Когда дифференциальный диагноз ставится без точных анамнестических сведений, анализа с помощью опиоидного антагониста или токсикологического анализа жидкостей организма, он должен рассматриваться как «предварительный».
Передозирование опиоида представляет собой опасность для жизни и проявляется в виде выраженной ареактивности, комы, замедления дыхания, гипотермии, гипотензии, шока и брадикардии. Смерть обычно наступает вследствие остановки дыхания. Имеющиеся на руках, ногах, локтях, в паху (или даже на дорсальной вене полового члена) следы от иглы у больного, находящегося в бессознательном состоянии, должны настораживать врача в плане возможности передозирования наркотиков. Триада, включающая кому, зрачки в виде булавочной головки и подавление дыхательной функции, позволяет предположить наличие передозировки опиоидов.
Паркинсонизм, вызванный МРТР. В 1976 г. после введения синтетического опиоида, содержащего МРТР (N-methyl-4-phenyl-1, 2, 3, 6 tetrahydropyridine), у некоторых лиц развился синдром необратимого паркинсонизма. Механизм нейротоксического эффекта следующий: МРТР превращается в МРР+ ферментом моноаминооксидазой, а затем захватывается дофаминергическими нейронами. Поскольку МРР+ связывается в меланин в нейронах substancia nigra, МРР+ концентрируется в этих нейронах и в конце концов убивает нервные клетки. Исследования, проведенные с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), показали, однако что у лиц, которые принимали МРТР, однако клинических симптомов паркинсонизма не обнаруживали, все же имеет место уменьшение числа дофаминосвязывающих образований в substancia nigra.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕДОЗИРОВКИ
Передозировка опиоидов является случаем, требующим экстренной медицинской помощи. Дыхание больного сильно подавляется, и он или она иногда находятся в коматозном или шоковом состоянии. Задачей номер один является проверка функции дыхательных путей и поддерживание этой жизненно важной функции. Вводится антагонист опиоидов налоксон (Narcan) 0,4 мг внутривенно, причем это введение можно повторять 4—5 раз в течение первых 30—45 мин. Реактивность больного обычно повышается, но из-за того что продолжительность действия налоксона невелика, больной может снова впасть в полукоматозное состояние через 4 или 5 ч; таким образом, необходимо установить тщательное наблюдение за состоянием больного. При передозировании промедола (Meredine) появляются припадки типа больших судорожных, которые можно купировать налоксоном. Применять антагонисты следует с острожностью, так как они могут усиливать тяжесть абстинентного синдрома. Другими антагонистами наркотиков являются налорфин и leval-orphan.
АБСТИНЕНЦИЯ
Морфиновые и героиновые наркоманы могут принимать сотни миллиграммов героина; толерантные наркоманы принимают вплоть до 5000 мг морфия. У нетолерантных субъектов смерть от передозирования может наступать при приеме 60 мг морфия. Морфиновый и героиновый абстинентный синдром начинается через 6 — 8 ч после приема последней дозы, обычно через 1—2 нед после постоянного приема или введения наркотического антагониста. Он достигает максимальной интенсивности в течение 2-го или 3-го дня и продолжается следующие 7 или 10 дней. Однако некоторые симптомы могут оставаться на 6 мес и дольше. Ниже приводятся диагностические критерии симптомов абстиненции: поведенческие—тревожность, страстное желание получить опиоиды, бессонница, анорексия, ажитация, иногда применение насилия; соматические — потливость, лихорадка, насморк, мидриаз, пилоэрекция, тошнота и рвота, сердечно-сосудистая неустойчивость: гипертензия, тахикардия; абдоминальные спазмы, припадки типа больших судорожных при приеме промедола.
Синдром абстиненции, наблюдающийся при отмене промедола, начинается быстрее, достигает максимума через 8—12 ч и заканчивается через 4—5 дней. Метадоновая абстиненция обычно начинается через 1—3 дня после приема последней
-187-
дозы, а заканчивается через 10—14 дней. Общим правилом является то, что вещества с более короткой продолжительностью действия вызывают более короткий и более интенсивный абстинентный синдром, а вещества с более длительным действием вызывают пролонгированный, но менее тяжелый абстинентный синдром. Как исключение из этого правила, абстиненция, ускоренная действием антагониста, после длительного приема наркотика может быть очень тяжелой. Синдром отмены проявляется тяжелыми мышечными судорогами, болями в костях, профузным поносом, абдоминальными спазмами, насморком, слезотечением, пилоэрекциейили «гусиной кожей» (отсюда произошло название «замороженная индейка», «cold turkey», данное абстинентному синдрому), зевотой, лихорадкой, расширением зрачка, гипертензией, тахикардией и нарушением теплорегуляции, включающим лихорадку. Наркоман редко погибает от абстиненции, если не страдает тяжелым сопутствующим заболеванием, например, болезнью сердца. Резидуальные эффекты в виде бессонницы, брадикардии, изменения температуры и жажды получить опиоиды могут удерживаться спустя месяцы после абстиненции. Одна инъекция морфия или героина, сделанная в любое время в течение абстинентного синдрома, ослабляет все эти симптомы. Ниже приводятся признаки опиоидного абстинентного синдрома:
А. Прекращение длительного (несколько недель или больше) умеренного или сильного употребления опиоидов или снижение количества потребляемого опиоида (или введение опиоидного антагониста после короткого периода его употребления), вслед за которыми наблюдается не менее трех из следующих признаков:
1) страстное желание принять опиум,
2) тошнота или рвота,
3) боли в мышцах,
4) слезотечение или насморк,
5) расширение зрачка, пилоэрекция или потливость,
6) диарея,
7) зевота,
8) лихорадка,
9) бессонница.
Б. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.
Сопутствующими особенностями абстинентного синдрома являются беспокойство, раздражительность, депрессия, тремор, слабость, тошнота и рвота. Все описанные симптомы напоминают клиническую картину, наблюдающуюся при гриппе. Введение антагониста может ускорять развитие абстинентного синдрома. Симптомы его могут начинаться через 60 с после внутривенной инъекции такого антагониста и достигают максимума приблизительно через час. В ситуации введения опиоидов как аналгезирующих средств против боли при различных соматических болезнях или в связи с перенесенной операцией нехарактерно развитие пристрастия к опиуму. Развернутый абстинентный синдром, включающий страстное желание принять опиум, обычно наблюдается только как вторичная реакция на резкую отмену препарата у лиц с опиоидной зависимостью.