ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, НИГДЕ БОЛЕЕ НЕ КЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ (ДРУГОЕ НАЗВАНИЕ ОТСУТСТВУЕТ, ДНО)
ШИЗОАФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
У больных с шизоаффективными расстройствами наблюдаются симптомы, характерные как для шизофрении, так и для аффективных расстройств, но они не могут быть диагностированы, так как эти симптомы ограничены по количеству (1 или 2), а в остальном психический статус остается без отклонений. Как отражение изменений диагностических критериев шизофрении и аффективных расстройств, диагностические критерии шизоаффективных расстройств также модифицируются различными поколениями.
ИСТОРИЯ
Хотя первым автором, написавшим классический труд, посвященный шизоаффективным расстройствам, считается Якоб Казанин, имеются еще по меньшей мере два сообщения, в которых описываются сходные состояния. G.H.Kirbi (1913) и A. Hoch (1921) описали больных, у которых имели место смешанные проявления, свойственные и шизофрении, и аффективным расстройствам. Поскольку у описанных ими больных отсутствовали разрушающие личность симптомы раннего слабоумия, Kirbi и Hoch классифицировали их как группу психотических маниакально-депрессивных больных, выделенную Крепелиным. В 1933 г. Казанин описал группу больных, у которых в одно и то же время выявлялись симптомы и шизофрении, и аффективных расстройств, и отметил наличие факторов, вызывающих стресс и способствующих развитию психического заболевания, острое начало и наличие в некоторых случаях в семейном анамнезе расстройств настроения. Хотя эти больные выздоравливали, Казанин диагностировал их заболевание как подтип шизофрении. К этому времени то важное значение, которое придавал Блейлер наличию симптомов шизофрении для постановки этого диагноза, сменилось крепелиновским акцентированием внимания на типе течения заболевания при проведении дифференциальной диагностики между шизофренией и аффективными расстройствами. С 1933 г. приблизительно до 1970 г. больным, клинические проявления которых напоминали те, что были описаны Казаниным, ставились очень разные диагнозы: шизоаффективные расстройства, атипичная шизофрения, периодическая шизофрения или циклоидные психозы— названия, которые подчеркивают связь данного заболевания с шизофреническими расстройствами.
В 1970 г. появилось три вида данных, обусловливающих изменение взгляда на шизоаффективные расстройства как на заболевание шизофренией и замену его взглядом на эти расстройства как на расстройства настроения. Во-первых, лечение карбонатом лития оказалось эффективным и специфическим методом терапии как для биполярных, так и для некоторых шизоаффективных расстройств. Во-вторых, исследования, проведенные в Великобритании и опубликованные в 1968 г. J. Cooper и его сотрудниками, показали, что разница в количестве больных, диагностируемых как больные шизофренией в США и Великобритании, обусловлена переоценкой в США наличия психотических симптомов как диагностического критерия шизофрении. В-третьих, в исследованиях некоторых американских авторов имеются данные о наличии отчетливой группы маниакальных симптомов, которые свидетельствуют в пользу диагностирования расстройств настроения, несмотря на психотические симптомы достаточной степени выраженности.
По сравнению с приведенными выше данными рассматриваемая в данной книге концепция шизоаффективных расстройств является в какой-то степени более атеоретической и прагматической в той части, где она касается отношений между шизофренией и расстройствами настроения. Согласно более современной системе, шизоаффективные расстройства определяются как заболевание, включающее симптомы обоих заболеваний.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиология шизоаффективных расстройств, как было показано за последнее время, не очень хорошо изучена, поскольку диагноз этого заболевания сильно варьирует, причем обоснование диагноза базируется на более ранних исследованиях, которые трудно интерпретировать. Имеющиеся данные, однако, показывают, что это заболевание встречается менее чем в 1%, в диапазоне от 0,5 до 0,8%. В клинической практике этот диагноз часто ставится как предварительный, когда врач не совсем уверен в правильности диагноза. Разницы в частоте заболевания шизоаффективными расстройствами между мужчинами и женщинами не выявляется.
ЭТИОЛОГИЯ
Хотя этиология шизоаффективных расстройств неизвестна, имеется 5 возможных концептуальных моделей: шизоаффективное расстройство может быть подтипом шизофрении; шизоаффективное
-291-
расстройство может быть подтипом расстройства настроения; больные шизоаффективным расстройством могут страдать как шизофренией, так и расстройствами настроения; шизоаффективное расстройство может представлять собой психическое заболевание, отличное и от шизофрении, и от расстройств настроения; больные шизоаффективными расстройствами могут являться гетерогенной группой, некоторые члены которой могут страдать шизофренией, тогда как другие — шизоаффективными расстройствами. Исследования, проведенные по изучению этих пяти возможных моделей, включали: семейную историю жизни, биологические маркеры, реакцию на кратковременную терапию, и результаты, получаемые при длительном лечении. Результаты этих исследований могут указывать на то, что шизоаффективное расстройство представляет собой единую группу; однако в ряде работ проведено подразделение на шизоаффективное расстройство, депрессивный тип и шизоаффективное расстройство, биполярный тип.
На основании имеющихся данных наиболее обоснованным представляется вывод, что больные с шизоаффективным расстройством составляют гетерогенную группу; одни страдают шизофренией с выраженными аффективными расстройствами, а другие страдают расстройствами настроения и имеют выраженные симптомы шизофрении. Более того, шизоаффективные расстройства, как группа в целом, имеют лучший прогноз по сравнению с шизофренией и худший по сравнению с расстройствами настроения. У родственников пробандов больных шизоаффективными расстройствами иногда наблюдается увеличение частоты заболевания шизофренией и расстройствами настроения, но это в какой-то степени зависит от подтипа исследуемого шизоаффективного расстройства.
Идея о том, что шизоаффективные расстройства являются подтипом шизофрении, не подтверждается данными исследований; увеличения числа.случаев заболевания шизофренией не отмечается среди родственников больных шизоаффективными расстройствами (биполярным типом) пробандов. Другие исследования показали, что у больных шизоаффективными расстройствами, как группы в целом, отсутствует дефицит плавных следящих движений глаз, характерный для больных шизофренией и связанный, как предполагают, с легкими неврологическими нарушениями или расстройством внимания. Предположение о том, что шизоаффективные расстройства являются подтипом расстройств настроения, не подтверждается из-за огромного числа наблюдений о том, что у родственников пробандов больных шизоаффективными расстройствами депрессивного типа имеют место проявления, характерные для шизофрении. Однако на наличие сходства между больными с шизоаффективными расстройствами и больными с расстройствами настроения указывает более высокая частота встречаемости расстройств настроения у родственников больных шизоаффективными расстройствами пробандов, чем у родственников больных шизофренией пробандов. Имеются также данные о том, что у больных шизоаффективными расстройствами, как группы в целом, отмечается хорошая реакция на лечение литием и тенденция к динамике, которая не приводит к разрушению личности. Точку зрения о том, что шизоаффективные расстройства представляют собой полностью независимое заболевание, не подтверждает тот. факт, что только у очень небольшого числа родственников больных шизоаффективными расстройствами пробандов отмечаются такие же шизоаффективные расстройства. И, наконец, гипотеза о том, что больные шизоаффективными расстройствами страдают обоими заболеваниями — и шизофренией, и расстройствами настроения, представляется несостоятельной, так как подсчитано, что сосуществование этих двух заболеваний встречается гораздо реже, чем шизоаффективные расстройства сами по себе.