КРАТКОВРЕМЕННЫЙ РЕАКТИВНЫЙ ПСИХОЗ
Отличительными особенностями кратковременного реактивного психоза являются его связь с сильным стрессорным фактором и продолжительность патологических проявлений менее 1 мес. Кратковременный реактивный психоз — один из немногих диагнозов, для которых в DSM-III-R определен специфический этиологический критерий (а именно психосоциальный стресс). Ранее больных с подобным заболеванием называли больными реактивным, истерическим, стрессовым и психогенным психозом. Сущность названия bouffee delirante, распространенного во французской психиатрии, очень близка к этим расстройствам. Реактивный психоз часто использовался как синоним шизофрении с хорошим прогнозом. Диагноз: реактивный психоз, подразумевает наличие абсолютно благополучного преморбида в отношении расстройств мышления.
Эпидемиология
Диагноз: кратковременный реактивный психоз, включенный в DSM-III-R, отчетливо не определен в отношении частоты встречаемости, распространенности и преобладания у лиц мужского или женского пола. Многие врачи считают, что это редкое заболевание, которое чаще встречается у подростков и очень молодых лиц. Оно как будто бы чаще наблюдается у представителей более низких социоэкономических классов и у больных с наличием в преморбиде личностных расстройств (особенно часто истерических, нарциссических, параноидных, шизотипических и пограничных). Субъекты, в прошлом испытавшие бедствие или резкую смену культурных особенностей, также могут составить группу повышенного риска.
Этиология
По определению, этиологическим фактором этого расстройства является сильный психосоциальный стресс. Известно, однако, что у многих из этих больных ранее наблюдались расстройства личности, имеющие как биологическую, так и психологическую основу. Хотя данных, указывающих на более частую заболеваемость шизофренией среди родственников пробандов этих больных, нет, имеются некоторые указания на то, что расстройства настроения у них встречаются чаще. Психодинамические нарушения при этом заболевании позволяют предположить у этих больных неадекватность механизмов, позволяющих справиться со стрессом и отвечающих за вторичное научение. Высказана гипотеза, что эти психозы представляют собой реакции защиты, исполнения желаний или избегания в связи с специфическим стрессовым воздействием.
Клинические признаки и симптомы
Клинические признаки и симптомы сходны с таковыми, наблюдающимися при других психотических расстройствах, например при шизофрении и расстройствах настроения психотического характера. Имеются некоторые указания, что более типичными являются аффективные расстройства, чем более классические симптомы шизофрении. Могут наблюдаться следующие проявления: эмоциональная лабильность (странное) поведения, истеричные крики или немота, дезориентированность и нарушение памяти на недавние события. Больной, который в начале иногда не в состоянии соотнести эти проявления с вызвавшим их событием, позже может осознать связь между ними в histrionic fahion. Признаки и симптомы имевшихся и до настоящего заболевания расстройств личности можно наблюдать во время исследования психического статуса.
-301-
Течение и прогноз
Продромальные симптомы, предшествующие стрессу, вызвавшему заболевание, отсутствуют. Начало обычно бывает резкое, в течение всего нескольких часов после вызвавшего его стресса. Длительность острого периода и периода резидуальной симптоматики иногда составляет всего несколько часов или дней, всегда менее 1 мес. В ряде случаев после исчезновения психотической симптоматики появляются депрессивные проявления. Суициды возможны как во время психотической, так и депрессивной фазы. Выделен ряд признаков, указывающих на хороший прогноз: благополучный преморбид, наличие в преморбиде шизоидных черт, тяжелый стресс, вызвавший заболевание, острое начало, наличие аффективных симптомов, спутанность и растерянность во время психотического состояния, небольшое аффективное притупление, короткая продолжительность приступа, отсутствие шизофрении у родственников. У больных, у которых обнаруживаются эти признаки, как правило, не бывает повторных приступов и меньше вероятность развития в дальнейшем шизофрении или расстройства настроения.
Диагноз
Диагностические критерии для кратковременного реактивного психоза, согласно DSM-III-R, следующие:
А. Наличие по меньшей мере одного из следующих симптомов, указывающих на нарушение оценки реальности (без обусловленности культурными особенностями);
1) непонятные или неадекватные ассоциации;
2) бред,
3) галлюцинации,
4) кататоническое или дезорганизованное поведение.
Б. оолануйвсть, т. е. смена аффектов разного содержания и высокой интенсивности или же сильная растерянность или спутанность.
В. Появление симптомов, относящихся к А или Б, вскоре после и явно в ответ на одно или несколько событий, которые каждое само по себе или вместе взятые могут вызвать значительный стресс почти у каждого при сходных обстоятельствах в культурных условиях, типичных для данного больного.
Г. Отсутствие продромальных симптомов шизофрении и несоответствия критерию шизотипического расстройства личности перед началом заболевания.
Д. Продолжительность приступа заболевания в течение от нескольких часов до 1 мес, по окончании которого наблюдается полное выздоровление, т. е. восстановление преморбидного уровня психической деятельности. (Когда необходимо поставить диагноз до окончательного выздоровления, он должен рассматриваться как «временный».)
Е. Отсутствие связи с расстройством настроения психотического характера (т. е. нет развернутого синдрома расстройств настроения) и нельзя установить органический фактор, который бы лежал в основе и поддерживал данное заболевание.
Психосоциальным стрессом может явиться как одно событие, так и целый ряд событий, большинство из которых являются достаточно тяжелыми для того, чтобы обусловить сильный стресс у каждого человека в сходных социоэкономических и культурных особенностях. Часто необходимо изучить историю психосоциального стресса, получая сведения от членов семьи, когда у заболевшего впервые начинаются психотические проявления. Определенных подтипов не выделено.
Дифференциальный диагноз
Врач не должен считать, что если у больного было непродолжительное психотическое состояние, то правильным диагнозом будет кратковременный реактивный психоз в тех случаях, когда имел место явный внешний фактор, способствующий данному заболеванию. Подобный стресс может просто совпадать или сочетаться с другим патологическим психическим состоянием, органическим или неорганическим. При проведении дифференциального диагноза надо рассмотреть искусственно демонстрируемые расстройства с психологическими проявлениями, симуляцию, а также органические факторы. Этот синдром может напоминать состояние абстиненции и интоксикации наркотическими веществами, а больной может отрицать, что он злоупотребляет этими веществами. Кратковременные психотические эпизоды могут наблюдаться также при эпилепсии и органическом делирии. Кроме шизофрении, расстройства настроения и бредового расстройства рассмотрению подлежат множественные расстройства личности и психотические приступы, связанные с пограничными или шизо-типическими расстройствами.
Клинический подход
Для диагностики и правильного лечения психоза необходима госпитализация. Пребывание в больничной обстановке может оказаться достаточным для того, чтобы помочь больному выздороветь. В течение первой недели могут потребоваться малые дозы антипсихотических средств, однако их нужно отменить как можно -скорее. Индивидуальная, семейная и групповая терапия должна быть направлена на разъяснение значимости стресса как причины заболевания, на укрепление ранее существовавших механизмов борьбы с ним и стимуляцию выработки новых. Она должна помочь больному справиться с недостатком самоуважения и уверенности. Гипнотерапия может быть рекомендована в течение первых 2—3 нед заболевания.
-303-
ИНДУЦИРОВАННЫЙ ПСИХОЗ
Индуцированный психоз появляется, когда бредовая система развивается у больного в результате тесной связи с другим лицом, у которого ранее было установлено наличие сходной бредовой системы. В DSM-III-R это заболевание называлось «общее с другим лицом параноидное расстройство», а ранее называлось также "folie a deux"; однако поскольку было обнаружено, что патогенез и течение этого заболевания отличаются от других бредовых (параноидных) расстройств, общее (с другим лицом) параноидное расстройство было переименовано и помещено в другой раздел DSM-III-R. Индуцированный психоз представляет собой редкое заболевание и касается, как правило, двух лиц. Случаи, когда индуцированный психоз развивается более чем у двух лиц, называются folie a trois, a quatre, a cing и т. д. Один случай, касавшийся целой семьи (folice a douse), включал 12 человек. Другие названия, которые также иногда используются, — «двойное помешательство» ("double insanity") и «психоз, возникший по ассоциации» ("psychosis of association").
Индуцированный психоз был впервые описан в 1877 г. французскими психиатрами Lasegul и Falret, которые назвали его folie a deux.
Выделяются три клинических подтипа — folie simultanee, при котором у больных обнаруживается идентичный бред в одной то же время; folie communique, при котором у двух лиц наблюдается общий друг с другом аспект бредовых переживаний; и folie imposee при котором один больной с бредовыми расстройствами доминирует, а второй, более подчиненный, «впитывает» в себя бредовые идеи доминирующего субъекта. Folie imposee является подтипом, который в настоящее время характеризуется в DSM-III-R как индуцированный психоз.
Эпидемиология
Расстройства в .виде индуцированного психоза встречаются крайне редко. Они чаще наблюдаются у женщин, чем у мужчин. Более типичны они также для представителей нижних социоэкономических слоев; однако могут заболеть лица, принадлежащие ко всем общественным классам. Группу высокого риска составляют также больные с тяжелым физическим недугом, например с инсультом или глухотой, поскольку для этих лиц характерна зависимость в отношении с другими людьми. Более 95% случаев относится к заболеванию двух лиц из одной и той же семьи. Приблизительно 1/3 включает заболевание двух сестер, 1/3 —заболевание мужа и жены или матери и ребенка. Случаи заболевания двух братьев, брата и сестры и отца.и ребенка встречаются реже.
Этиология
Считается, что этиологически это заболевание связано с психосоциальной основой. Ключевыми компонентами являются наличие пары, состоящей из более доминирующего и более подчиненного субъектов, наличие очень тесной связи и относительной изоляции от других и взаимная выгода для обоих. У доминирующего лица уже установлено наличие психического расстройства в виде бредового симптома. Высказывается гипотеза, что доминирующий субъект поддерживает определенную связь с внешним миром через подчиненного субъекта, у которого развивается индуцированный психоз. Подчиненный субъект в свою очередь принимает точку зрения более доминирующего субъекта, которого он иногда обожает. Это обожание может также приводить и к ненависти со стороны доминирующего субъекта. Подобная ненависть тяжело переживается подчиненным субъектом, вызывая депрессию, а иногда и суицид.
Реципиент или пассивный партнер этой психотической связи имеет много общего с доминирующим партнером, поскольку они имеют во многом одинаковый жизненный опыт, одинаковые потребности и надежды и, что наиболее важно, глубокое эмоциональное взаимопонимание с партнером.
Биологических исследований больных с этим расстройством почти нет. Тот факт, что это заболевание поражает членов одной и той же семьи, согласно одной точке зрения, указывает на наличие генетической основы. Имеются немногочисленные данные исследований семейного анамнеза, свидетельствующие о том, что среди родственников больных индуцированным психозом встречается больше больных шизофренией.