Синдромы, связанные с культурой
Амок. Малайское слово «амок» означает «сражаться с неистовостью». Синдром амок заключается во внезапном, необъяснимом диком приступе ярости, заставляющем охваченного этой яростью субъекта, вооружившись ножом (а в настоящее время часто оружием или гранатой), бежать в состоянии помешательства и без разбору нападать, калеча или убивая людей и животных, попадающихся на его пути, до тех пор, пока не искалечит или не убьет самого себя. Этим жестоким нападениям, вызванным жаждой убийства, обычно предшествует период задумчивости, размышлений и легкой депрессии. После приступа субъект чувствует себя измученным и полностью амнезирует все, что с ним происходило, а также часто совершает суициды. Коренные жители Малайи называют эти приступы mata elap, что означает «ослепленный глаз» ("darkened eye").
Эпидемиология. Заболевание распространено в условиях, в которых живет население Малайи, причем там оно встречается исключительно у мужчин, но имеются данные, что иногда оно встречается также среди населения Африки и других тропических стран.
Этиология. Выдвинуто теоретическое объяснение, что культура, которая налагает строгие ограничения на подростков и взрослых, но разрешает детям свободно выражать собственные агрессивные тенденции, сильно способствует психопатическим реакциям типа «амок». Вера в колдовское овладение духами демонов и зла является вторым, связанным с местной культурой фактором, который вносит вклад в амок-синдром у малайцев. В качестве решающих факторов, как предполагается, выступает стыд и утрата престижа.
Прогноз и лечение. Единственная мера, которую следует применить к больному одержимому амок-синдромом, заключается в том, что его надо удерживать и контролировать его намерения. Приступ обычно заканчивается в тчении нескольких часов. В последствии больному может потребоваться лечение по поводу хронического в основе данного состояния.
-307-
Коро (Коrо). Это острая тревожная реакция субъекта по поводу того, что его половой член отпадает и может исчезнуть в брюшной полости, а сам он погибнет.
Эпидемиология. Синдром коро развивается у жителей Юго-Восточной Азии и некоторых областей Китая, где он известен под названием sukyeong. Описано соответствующее расстройство у женщин, которые жалуются на исчезновение наружных женских половых органов, губ и грудей. Имеются данные о единичных случаях синдрома коро среди лиц с западной культурой.
Этиология. Коро является психогенным расстройством, возникающим у лиц с особой предрасположенностью в результате взаимодействия культурных, социальных и психодинамических факторов. Сформированные под влиянием культурных особенностей страхи ночных поллюций, мастурбаций, чрезмерных сексуальных потребностей, как предполагается, лежат в основе этого расстройства. Возможно, что все больные синдромом коро испытывают сильные переживания по поводу того, что они считают избыточной сексуальностью и страхов относительно своей сексуальной принадлежности (идентичности).
Прогноз и лечение. Больных лечат психотерапией, нейролептическими препаратами и в некоторых случаях электросудорожной терапией. Как и при других психических нарушениях, прогноз зависит от того, какой была личность в пре-морбиде, а также от наличия сопутствующей патологии. В условиях некоторых культурных особенностей больным в качестве лечения предписывается фелляция.
Пиблокто (Piblokto). Возникающий у эскимосов синдром, который иногда называют арктической истерией, пиблокто характеризуется наличием приступов длительностью 1—2 ч, во время которых больные (преимущественно женщины) начинают кричать и срывать с себя одежду. Имитируя крики животных или птиц, больная может бросаться на снег или бегать в состоянии помешательства по льду, хотя иногда температура воздуха может быть намного ниже нуля. После приступа больная обычно возвращается к нормальному состоянию и амнезирует все, что с ней происходило. Эскимосы не желают ничего делать с женщиной, пораженной этим расстройством, так как они считают, что в нее вселился дух зла. Пиблокто почти точно можно отнести к истерическим состояниям или расстройствам личности диссоциативного типа. В настоящее время это расстройство стало наблюдаться среди эскимосов значительно реже, чем раньше.
Вайтиго (Wihtigo). Психозы типа вайтиго или виндиго (windigo) представляют собой психическое заболевание, наблюдающееся у индейцев Cree, Ojibway и Salteaux, проживающих в Северной Америке. Эти люди полагают, что они могут превращаться в вайтиго, гигантского монстра, который ест человеческое мясо. В голодные времена у субъекта может возникнуть бред, что он превратился в вайтиго, и он ощущает и выражает жажду отведать человеческого мяса. Из-за веры в колдовство и возможность такого превращения нарушения деятельности пищеварительного тракта, например потеря аппетита или тошнота от естественных причин, могут иногда сильно взволновать больного, вызвать у него страх, что он превратится в вайтиго.
ДРУГИЕ АТИПИЧНЫЕ ПСИХОЗЫ
Эти синдромы состоят из одного или более психотических симптомов, обычно устойчивых галлюцинаций или бреда, включающего одну тему (ранее называлось мономанией). За исключением данного определенного симптома, в остальном личность полностью сохранна.
Аутоскопические психозы
Данный синдром заключается в галлюцинаторных переживаниях, в которых все тело или его части (называемого фантомом) воспринимаются как будто отраженные в зеркале. Этот призрак обычно бесцветный и прозрачный, но виден отчетливо, появляется внезапно и без предупреждения и имитирует движения больного. Фантомы обычно появляются всего на несколько секунд, обычно в сумерки. Кроме зрительных галлюцинаций (нарушения зрительного восприятия), могут наблюдаться галлюцинации в слуховой и других модальностях. У субъекта обычно сохраняется как бы отделенная от этих переживаний критика к нереальности происходящего и его реакцией на происходящее являются ужас и тоска.
Эпидемиология. Аутоскопия является редким явлением. Пол, возраст, наследственноствь и интеллект, по-видимому, не играют значительной роли в возникновении этого синдрома. У некоторых такие ощущения возникают один раз в жизни, но отдельные лица обнаруживают постоянную готовность к подобным проявлениям. При возникновении данного синдрома необходимо исключить наличие органического повреждения нервных структур, которое может лежать в его основе.
Этиология. Причина феномена аутоскопии неизвестна. Согласно одной из старых теорий, этот феномен отражает возбуждение височнопариетальных областей коры; согласно другой теории—представляет собой проекцию специфического следа памяти. Иногда, но не особенно часто, этот феномен наблюдается при шизофрении или депрессии. У некоторых нормальных лиц с сильно развитым воображением, «образным» типом восприятия и нарциссическими особенностями характера могут временами возникать эти ощущения в условиях сильного эмоционального стресса.
Прогноз и лечение. Специальное лечение при данном состоянии, как правило, не требуется, поскольку в большинстве случаев оно не приводит к утрате трудоспособности и не прогрессирует. При наличии сопутствующего органического заболевания нервной системы его надо лечить.
Синдром Капгра
Этот синдром был описан французским психиатром Capgras в 1923 г. и назван illusion des sosies. Его основной особенностью является бредовое убеждение больного, что люди, окружающие его, являются не реальными лицами, а их двойниками, которые, как самозванцы, присвоили себе роль тех лиц, в которых они перевоплотились, и ведут себя, как они.
Эпидемиология. Этот редкий синдром чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин. Иногда данное состояние классифицируется как бредовое расстройство и может быть проявлением шизофрении.
Этиология. Необходимым условием появления этого синдрома является нарушение оценки реальности, развивающееся в результате психотического процесса. Capgras объяснил специфичность этой иллюзии тем, что она является результатом ощущения незнакомости, сочетающегося с параноидной тенденцией к недоверию. Разобщение компонентов восприятия и распознавания, которые в нормальных условиях слиты воедино, может иметь нейрофизиологическую основу — нарушение функции париетальной доли.
Синдром Капгра, с другой стороны, может объясняться психодинамически. Больной не признает определенного лица из своего окружения и приписывает ему отрицательные свойства; однако он не может позволить себе на сознательном уровне отвергнуть его из-за чувства вины и амбивалентного отношения. Когда больной чувствует, что данное лицо заменили двойником, самозванцем, он имеет полное право спокойно отвергнуть этого двойника.
Прогноз и лечение. Выход из этого состояния обусловлен тем, насколько успешным было лечение психоза, обусловившего его. Подобно другим психотическим состояниям оно хорошо поддается фармакотерапии, во всяком случае на время.
Синдром Котара
В XIX в. французский психиатр Cotard описал несколько больных, страдавших синдромом, который он назвал нигилистическим бредом (delire de negation). Больные с этим синдромом жалуются на потерю имущества, силы, а также на исчезновение внутренних органов — сердца, кишечника и кровеносных сосудов. Окружающий мир может сужаться до нуля. Полностью выраженный синдром характеризуется фантастическим бредом бессмертия, который сочетается с мегаломаническими идеями.
-309-
Эпидемиология. Синдром обычно предшествует острому приступу шизофрении или депрессии. Он встречается относительно редко, а в настоящее время в эпоху развития психофармакотерапии еще реже.
Этиология. В чистом виде синдром наблюдается у больных шизофренией, депрессией и при некоторых видах заболеваний мозга, особенно сенильного или пресенильного типа. Этиология неизвестна. Синдром классифицирован как нигилистическое бредовое расстройство.
Прогноз и лечение. Синдром обычно продолжается только несколько дней или недель и хорошо поддается лечению, которое воздействует на основное нарушение, частью которого данный синдром является.
Синдром Ганзера
Синдром Ганзера впервые был описан в 1898 г. немецким психиатром S.J.M.Ganser. Он назывался по-разному: атипичный психоз, искусственно демонстрируемое расстройство и в настоящее время в DSM-III-R —расстройство личности диссоциативного типа. Синдром Ганзера — редко встречающееся нарушение, наблюдающееся преимущественно у заключенных.
Послеродовые психозы
Послеродовой психоз представляет собой психическое нарушение, возникающее после родов и характеризующееся бредом и тяжелой депрессией. Довольно типичными являются желания нанести повреждение новорожденному или самой себе, что представляет реальную опасность.
Эпидемиология. Послеродовой психоз возникает у 1—2 женщин на 1000 рожениц. Риск развития послеродового психоза увеличивается, если у матери больной или у нее самой в прошлом имел место послеродовой психоз или в семейном анамнезе есть расстройства настроения. В редких случаях отмечены послеродовые психозы у отцов; но заболевание в целом относится к матерям.
Этиология.У большинства больных с данным расстройством обнаруживается психическое заболевание, обусловливающее это расстройство; наиболее часто это биполярные нарушения, менее часто—шизофрения. В небольшом количестве случаев оно является результатом органического заболевания мозга, развивавшегося в перинатальный период (например, инфекция, лекарственное отравление скополамином и лидолом, особенно при их совместном использовании в акушерстве). Внезапное снижение уровня эстрогенов и прогестерона, наблюдающееся вслед за беременностью, также может вносить вклад в это расстройство, однако попытки лечения этими гормонами оказались неэффективными. Другие исследования содержат указания на изменение содержания кортизола, серотонина, тиреоидного гормона, кальция и эндорфинов.
Психодинамические исследования послеродового психоза указывают на наличие конфликта в сфере отношения матери к своему материнству. Некоторые женщины вначале не хотят забеременеть. В других случаях беременность оказывается ловушкой в несчастливом браке. Неблагополучие в браке коррелирует с частотой заболевания. В редких случаях, когда послеродовой психоз имеет место у отца, отец чувствует себя обездоленным из-за появления ребенка и борется за любовь и внимание матери ребенка к себе, а не к нему.
Клинические признаки и симптомы. Клинические симптомы обычно проявляются на 3-й день после родов. Больная начинает жаловаться на бессонницу, беспокойство, чувство усталости и обнаруживает расстройство настроения или страхи. Позже возникают подозрительность, спутанность, бессвязность речи, высказываются нелепые идеи и навязчивости, касающиеся здоровья и благополучия ребенка. Иногда больная не желает ухаживать за ребенком, не испытывает к нему любви, а в некоторых случаях хочет причинить ему зло или нанести повреждения самой себе или обоим. Бредовые переживания могут заключаться в том, что ребенок мертв или калека. Иногда отрицает факт, что она родила ребенка или высказывает идеи, что она не замужем или девушка, а иногда развивается бред преследования или извращенная сексуальность. Могут иметь место галлюцинации сходного содержания, иногда голоса говорят матери, чтобы она убила ребенка.
Диагноз. Основной фактор, позволяющий поставить диагноз, это связь с послеродовым периодом, причем большинство случаев начинается в течение 30 дней после родов. Симптомы когнитивных нарушений связаны с изменениями настроения, особенно депрессией и бредом, или галлюцинациями, содержанием которых являются вопросы, касающиеся материнства и младенчества. Очень важно изучить преморбидные особенности больной — ее отношение к беременности, зачатию, планировалось ли рождение ребенка, отношение отца к предстоящему рождению ребенка, проблемы, имевшие место в семейных отношениях, и вопросы, связанные с предстоящей переменой образа жизни. Кроме обычного клинического исследования психического статуса, необходимо тщательное исследование неврологического и физического состояний, чтобы исключить возможный органический фактор, лежащий в основе данного расстройства.
Течение и прогноз. Наличию вычурных психотических симптомов обычно предшествуют продромальные черты, например, бессонница, беспокойство, ажитация, лабильность настроения, а также легкие когнитивные нарушения. При наличии развернутого психоза больная становится опасной для самой себя и своего ребенка, что зависит от содержания бредовых переживаний и степени ажитации. В одном исследовании приводятся данные о том, что 5% больных убивают сами себя, а 4%—своих детей. Факторами, указывающими на возможность благоприятного исхода, являются благополучный преморбид, отсутствие депрессии или
-311-
шизофрении и обстановка поддержки со стороны членов семьи. Последующие беременности связаны с усилением риска возобновления психоза, однако большинство приступов наблюдается у первородящих.
Дифференциальный диагноз. Женщинам, ранее болевшим шизофренией и расстройствами настроения, следует ставить диагноз обострения этих заболеваний, а не атипичного психоза. Если эти заболевания отсутствуют, диагноз послеродового психоза можно ставить, если во время беременности были стрессы. Всегда следует обратить внимание на гипотиреоидизм, поскольку он вызывает клинические проявления, сходные с послеродовыми психозами. Синдром Кушинга, который может появляться после беременности, часто вызывает состояние депрессии. Довольно часто встречается депрессия, вызванная применением лекарств, особенно антигипертензивных или других, в отношении которых известно депрессирующее влияние на центральную нервную систему. Имеются данные о том, что пентазоцин, лекарство, которое иногда применяется в послеродовом периоде, может вызывать причудливые психические проявления. У больных с выраженным органическим психосиндромом следует производить тщательную оценку на наличие инфекции или энцефалопатии, связанной с токсемией и неоплазмой.
Послеродовой психоз не следует путать с так называемой послеродовой горячкой, нормальным состоянием, наблюдающимся у 50% женщин после родов. Этот синдром сам по себе проходит через несколько дней, а заключается он в слезливости, усталости, тревоге, раздражительности, которые возникают вскоре после рождения ребенка и ослабевают с каждым днем.
Лечение. Послеродовый психоз — психическое заболевание, требующее неотложной помощи. Депрессивным больным с послеродовым психозом можно назначать антидепрессанты. Для предотвращения суицидальных попыток больных надо госпитализировать. Больным,. страдающим манией, показана терапия карбонатом лития, одним или в сочетании с антипсихотическими препаратами в течение первых 7 дней, что определяет врач. Больным с шизофреноподобной симптоматикой показаны фенотиазины или другие антипсихотические вещества. Однако эти психофармакологические препараты не рекомендуется давать матерям, которые кормят детей грудью.
Для матери всегда полезно общаться с ребенком, если она этого хочет. Однако во время этих обещаний надо соблюдать осторожность, особенно если мать одержима идеей погубить ребенка. Психотерапия показана после того, как острый период психоза закончился. Терапия обычно нацелена на конфликтные стороны, выявленные у матери во время психоза. Она может заключаться в том, чтобы помочь матери принять материнство, ссылаясь на свой положительный опыт в воспитании детей, или же в том, чтобы убедить больную, что ее гнев, а также чувство ревности к ребенку являются результатом конфликтных отношений больной с ее собственной матерью. Показаны также изменения в окружающей больную обстановке. Усиленная забота со стороны мужа и других лиц, окружающих больную, может помочь ей справиться со стрессом. По имеющимся данным, большинство больных, перенесших это заболевание в острой форме, выздоравливают.