Сфера распространения и преимущественная распространенность
Расстройства настроения, особенно униполярная депрессия, являются наиболее часто встречающимися психическими нарушениями у взрослых людей. Вероятность развития в течение жизни униполярной депрессии составляет 20% у женщин и 10% у мужчин; вероятность развития биполярных нарушений равна приблизительно 1 % как для мужчин, так и для женщин. Несмотря на то что большинство больных с биполярными расстройствами рано или поздно попадают к врачу, установлено, что лишь 20—25% больных депрессией в ее основной-форме, соответствующей критериям этого заболевания, получают лечение.
Пол
Почти универсальным, независимым от страны, в которой проводились исследования, является тот факт, что униполярная депрессия наблюдается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Хотя причины, обусловливающие эту разницу, неизвестны, она не является результатом специальных факторов, влияющих на деятельность врача. Среди причин могут быть различные стрессы, роды, состояние беспомощности и гормональные влияния. Преимущественность
-317-
распространения биполярных нарушений у женщин по отношению к мужчинам невелика (примерно 1,2:1 соответственно).
Возраст
Униполярная депрессия может начинаться в любом возрасте, однако у 50% больных она начинается в возрасте от 20 до 50 лет; средний возраст начала—около 40 лет. Биполярные нарушения начинаются несколько раньше, диапазон начала заболевания охватывает период от детства до 50 лет; средний возраст начала—30 лет.
Раса
Преимущественная распространенность расстройств настроения не связана с расовой принадлежностью. Однако для исследователей характерна тенденция к недостаточной диагностике расстройств настроения и к чрезмерной диагностике шизофрении у больных с расовыми или культурными отличиями.
Семейное положение
В целом униполярная депрессия чаще возникает у лиц, не имеющих тесных межличностных связей, у разведенных или живущих отдельно супругов. Биполярные расстройства более часто встречаются у разведенных и одиноких людей, чем у состоящих в браке, но эта разница может отражать раннее начало заболевания и возникающий в результате него разлад в семейной жизни, которые характерны для этого заболевания.
Социальные и культурные аспекты
Корреляции между принадлежностью к определенной социальной категории и униполярной депрессией отсутствуют, однако усилившийся процесс современной иммиграции положительно коррелирует с униполярной депрессией. Биполярные нарушения чаще встречаются у лиц, принадлежащих к высоким социально-экономическим слоям, но это может объясняться особенностями постановки диагноза. Биполярные нарушения более характерны для лиц, не имеющих высшего образования, что, возможно, отражает относительно ранний возраст начала заболевания. В целом расстройства настроения одинаково часто наблюдаются в городской и сельской местностях.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология расстройств настроения неизвестна, так же как и других психических заболеваний; группы больных, включенных в DSM-III-R, несомненно включают гетерогенные популяции с различными заболеваниями. Этиологические теории расстройств настроения включают биологические (в том числе генетические) и психосоциальные гипотезы.
Биологические аспекты
Биогенные амины. Норадреналин и серотонин — два нейромедиатора, в наибольшей степени обусловливающие патофизиологические проявления расстройств настроения. На моделях, создаваемых у животных, показано, что эффективное биологическое лечение антидепрессантами всегда связано с ингибицией чувствительности постсинаптических В-адренергических и 5 НТ2 -рецепторов после длительного курса терапии. Эти задержанные изменения рецепторов у животных коррелируют с 1—З-недельной задержкой в клиническом улучшении, обычно наблюдающейся у больных. Это, возможно, соответствует снижению функции серо-тониновых рецепторов после хронического воздействия на них антидепрессантов, которое уменьшает число зон обратного захвата серотонина (оцениваемых по измерению связанного ЗН-имипрамина), и повышению концентрации серотонина, обнаруженному в мозге больных, совершивших суицид. Было также описано, что у некоторых лиц, страдающих депрессией, уменьшается связывание ЗН-имипрамина с тромбоцитами крови. Имеются данные, указывающие на то, что дофаминергическая активность может редуцироваться в состоянии депрессии и увеличиваться в состоянии мании. Существуют также факты, свидетельствующие в пользу нарушения регуляции ацетилхолина при расстройствах настроения. В одном из недавно проведенных исследований описано увеличение числа мускариновых рецепторов на культуре ткани фибриногенов (например, 5-НIАА, HVA, MHPG) крови, мочи и спинномозговой жидкости (СМЖ) у больных с расстройствами настроения. Описанные данные наиболее соответствуют гипотезе о том, что расстройства настроения связаны с гетерогенными нарушениями регуляции системы биогенных аминов.
Другие нейрохимические особенности. Имеются некоторые данные о причастности нейромедиаторов (особенно ГАМК) и нейроактивных пептидов (особенно вазопрессина и эндогенных опиоидов) к патофизиологическим механизмам некоторых депрессивных расстройств, хотя этот вопрос в настоящее время еще нельзя считать окончательно решенным. Некоторые исследователи высказывают предположение о том, что системы вторичной регуляции, такие как аденилатциклаза, фосфатидил инозитола или система регуляции кальция, также могут быть этиологическим фактором.
Нейроэндокринная регуляция. Описан ряд нарушений нейроэндокринной регуляции у больных с расстройствами настроения. Хотя нарушения нейроэндокринной регуляции могут быть одним из первичных этиологических факторов мозговых расстройств, в настоящее время нейроэндокринное исследование лучше рассматривать как «окно» в мозг. Скорее всего отклонения в нейроэндокринной сфере отражают нарушение регуляции входа биогенных аминов в гипоталамус.
В работах, касающихся нарушений нейроэндокринной регуляции, наиболее часто описываются отклонения по лимбико-гипоталамо-питуитарно-адреналовой оси (LHPA). Обнаружение факта, что у некоторых депрессивных больных имеет место гиперсекреция кортизола, используется в тесте дексаметазонового подавления (дексаметазон является экзогенным стероидом, который подавляет уровень кортизола в крови). Нарушение DST, наблюдающееся приблизительно у 50% депрессивных больных, указывает на гиперактивность оси LHPA. DST не является специфическим для депрессии, он может быть нарушен у больных с обсессивно-компульсивными нарушениями, расстройствами пищеварения, органическим поражением мозга (например, болезнью Альцгеймера) и при других патологических состояниях. У некоторых больных манией или шизофренией также не выявляется подавления по DST.
Другие нейроэндокринные маркеры включают притупление (уменьшение) высвобождения тиреоидостимулирующего гормота ТСГ при введении тиреоидо-рилизинг гормона (ТРГ), снижение высвобождения гормона роста на норадренергическую стимуляцию клонидином, уменьшение ночной секреции мелатонина, понижение
-319-
основного уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и гормона желтого тела, а также понижение уровня тестостерона у мужчин. Имеются данные о притуплении ответа ТСГ на выделение (ТРГ) также при маниях.
Нарушение сна. Нарушение структуры сна является одним из наиболее сильных маркеров депрессии. Основные расстройства состоят в понижении латентного периода фазы быстрого сна (ФБС) (время между засыпанием и первым периодом быстрого сна), которое наблюдается у 2/3 депрессивных больных, увеличении длительности первого периода быстрого сна и в увеличении объема быстрого сна в первой фазе сна. Учащается также пробуждение ранним утром и прерывистость в течение первого периода быстрого сна и в увеличении объема быстрого сна в первой фазе сна. Увеличивается также пробуждение ранним утром и прерывистость сна с множественными пробуждениями среди ночи.
Другие биологические данные. Нарушения в иммунологической функции отмечаются и при депрессии, и при мании. Было также высказано предположение о том, что депрессия есть нарушение хронобиологической регуляции.
Исследования изображения живого мозга в настоящее время дали скромные результаты. Сканирование методом компьютерной томографии (КТ) показало, что у некоторых больных манией или депрессией увеличены мозговые желудочки; сканирование с помощью позитронной эмиссионной томографии (РЕТ) указывает на понижение мозгового метаболизма, а другие исследования обнаруживают снижение мозгового кровотока при депрессии, особенно к базальным ганглиям. В одной имеющейся работе, где проведена компьютерная томография по показателям ЭЭГ при депрессии, обнаружены нарушения поздних компонентов зрительного вызванного потенциала.
Обобщение биологических данных. Анализ симптомов настроения, так же как результат биологических исследований, подтверждают гипотезу о том, что при расстройствах настроения имеет место патология лимбической системы, базаль-ных ганглиев, и гипоталамуса. Отмечено, что неврологические нарушения базаль-ных ганглиев, лимбической системы (особенно повреждения, при которых наблюдается возбуждение недоминантного полушария), сопровождаются депрессивными симптомами. Лимбическая система и базальные ганглии тесно связаны; предполагается, что главную роль в возникновении эмоций играет лимбическая система. На основании нарушения сна, аппетита и сексуального поведения предполагается дисфункция гипоталамуса, об этом свидетельствуют также нарушения эндокринных, иммунологических и хронобиологических показателей. Сутулая поза, замедление движений и небольшие когнитивные нарушения при депрессии обнаруживают сходство с проявлением, наблюдающимся при повреждении базальных ганглиев при таких заболеваниях, как дрожательный паралич и подкорковые деменции.
Генетика
Тот факт, что в семьях больных наблюдаются как биполярные нарушения, так и униполярные депрессии, также свидетельствует в пользу биологической этиологии расстройств настроения. Наследуемость биполярных нарушений сильнее, чем униполярной Депрессии. Приблизительно 50% биполярных больных имеют хотя бы одного родителя, страдающего расстройствами настроения, более часто с униполярной депрессией. Если один родитель страдает биполярными расстройствами, вероятность того, что каждый ребенок будет иметь расстройство настроения, составляет 27%, если оба родителя имеют биполярные расстройства, вероятность того, что ребенок будет страдать расстройствами настроения, составляет от 50 до 75%. Обследование приемных детей показало, что у биологических родителей приемных детей, страдающих расстройствами настроения, распространение этих расстройств сходно с таковым у родителей неприемных детей, страдающих расстройствами настроения. Распространенность расстройств настроения среди родителей приемных детей сходна с основной распространенностью расстройств настроения в общей популяции. Близнецовые исследования выявили, что уровень конкордантности составляет 0,67 для биполярных расстройств у монозиготных близнецов и 0,20 для биполярных расстройств у дизиготных близнецов. Конкордантность при биполярных расстройствах выше, чем конкордантность, описанная при униполярной депрессии. Генетические данные, таким образом, соответствуют концепции генетической основы расстройств настроения.
Применение методов молекулярной генетики в исследовании биполярных нарушений недавно привело к важному открытию. Было обнаружено, что доминантный ген, локализованный на коротком плече хромосомы 11, дает сильную предрасположенность к биполярным расстройствам в одной Amish семье. Этот ген, возможно, участвует в регуляции тирозингидроксилазы, фермента, который нужен для синтеза катехоламинов. Однако этот конкретный ген не был обнаружен в других семьях, в которых встречаются биполярные расстройства. Эти новые данные согласуются с предположением, что биполярные расстройства представляют собой гетерогенную группу заболеваний.
Психосоциальные гипотезы
События жизни и стрессы. Большинство американских клиницистов предполагают наличие связи между стрессом в жизни больного и клинической депрессией. Часто при рассмотрении историй болезни удается выявить стрессы, особенно связанные с событиями, предшествующими началу депрессивных эпизодов. Предполагается, что события, имеющие место в жизни, играют важную роль в возникновении депрессии, что отражалось в таких формулировках, как «Депрессия началась в связи с ...... и «Депрессия усилилась из-за ...... Одни клиницисты полагают, что жизненные события играют первичную или принципиальную роль в депрессии, другие являются более консервативными, считая, что связь депрессии с жизненными событиями выражается только в том, что они обусловливают время возникновения и определяют длительность уже фактически существующего эпизода. Однако данные исследователей, приводимые в подтверждение этой связи, неубедительны. Наиболее сильными доказательствами в пользу корреляции этой связи между потерей родителя в возрасте 11 лет и потерей супруга или супруги к моменту начала заболевания и развитием депрессии в ее тяжелой форме.
Преморбидные личностные факторы. Не удается установить ни одной из черт характера или какого-либо определенного типа личности, которые явились бы признаками, указывающими на предрасположенность к депрессии. Все люди, независимо от личностных
-321-
особенностей, могут стать и действительно становятся депрессивными при определенных обстоятельствах; однако у разных личностей наблюдаются разные особенности заболевания: личности внушаемые становятся импульсивно-компульсивными, истерические личности более подвержены риску стать депрессивными, чем антисоциальными, параноидными и другими из тех, которые используют прожекцию и прочие экстернализирующие защитные механизмы.
Психоаналитические факторы. Karl Abraham считал, что периоды манифестации заболевания ускоряются при потере объекта либидо, что приводит к регрессивному процессу, при котором это переходит из своего естественного функционального состояния в такое состояние, в котором доминирует инфантильная травма орально-садистской стадии развития либидо из-за фиксации процесса в раннем детстве.
Согласно структуральной теории Фрейда, амбивалентная интроекция потерянного объекта в эго приводит к развитию типичных депрессивных симптомов, оцениваемых как потеря энергии, которой располагает эго. Супер-эго, не имея возможности ответить соответственно на потерю энергии во внешнем выражении, бьет по психической репрезентации потерянного субъекта, который теперь интернализируется в эго как интроект. Когда это побеждает или сливается в суперэго, имеет место высвобождение энергии, ранее связанной в депрессивных симптомах, в результате чего наступает мания с типичными для нее симптомами избыточности.
Впоследствии психоаналитики разработали несколько различных концепций на основе теории Абрахама—Фрейда. Хотя большинство психоаналитиков на словах разделяют мнение, что в основе заболевания лежат нейрофизиологические нарушения субстрата, сделано лишь немного попыток концептуализировать это состояние в каких-либо терминах, кроме психологических.
Heitz Kohyt внес значительный вклад в изучение психологии «я» и лечение нарциссических нарушений личности. Нарциссические личностные расстройства являются одной из наиболее частых форм, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику маниакально-депрессивных нарушений, так как у этих личностей часто наблюдаются кратковременные периоды повышенного настроения и депрессии, часто с идеями грандиозности и эйфории в одной фазе и отвращение к себе в последующей фазе, совсем так же, как это бывает при классических маниакально-депрессивных нарушениях.
Выработавшееся чувство беспомощности. В экспериментах, в которых животные повторно подвергались ударам электрического тока и от которого нельзя было избавиться, они в конце концов «сдавались» и не давали совсем никаких попыток избежать дальнейших ударов. У людей, находящихся в состоянии депрессии, можно обнаружить сходное состояние беспомощности. Согласно теории научения, депрессия может уменьшаться, если врач сумеет внушить больному чувство контроля над ситуацией и способность справиться с ней. Бихевиористские методы, включающие вознаграждение и положительное подкрепление, используются в этих попытках.
Когнитивные теории. Согласно этой теории, неправильному пониманию ситуации способствуют отрицательно окрашенные события в жизни, негативная самооценка, пессимизм и беспомощность.