ПСИХОГЕННАЯ РЕАКЦИЯ БЕГСТВА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Реакция бегства определяется как внезапное неожиданное убегание из дома, часто далеко от него, а также неспособность вспомнить свою собственную прежнюю жизнь и осознать самого себя, тем, кем больной был до этого. Субъект может считать себя совершенно другим лицом и заниматься совсем другим делом.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Расстройство встречается редко и, подобно психогенной амнезии, появляется наиболее часто во время войны, после стихийных бедствий или как результат тяжелых переживаний в личной жизни при наличии выраженного конфликта.
ЭТИОЛОГИЯ
Хотя считается, что сильное злоупотребление алкоголем может вызвать у субъекта предрасположенность к развитию данного этиология его, как предполагается, в основном расстройства,
-451-
связана с психологическими моментами. Существенную роль играет мотивация, направленная на избавление от эмоционально болезненных переживаний. Больные с расстройствами настроения и некоторыми личностными расстройствами (например, «пограничное» расстройство личности, истерические и шизоидные личности) обнаруживают особенную предрасположенность к развитию реакции бегства.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Клиническая картина психогенной реакции бегства характеризуется рядом типичных проявлений. Больной бродяжничает, причем внешне его скитания выглядят как целенаправленные действия; часто он уходит далеко от дома и каждая реакция может длиться по нескольку дней. В это время у него имеет место полная амнезия на прошлую жизнь и связанные с ней ассоциации, однако в отличие от больного психогенной амнезией он не осознает, что что-то забыл. Только в те моменты, когда больной внезапно возвращается к своему прошлому эго, он вспоминает время, предшествующее началу реакции бегства, но затем утрачивает память на весь период самой реакции бегства. На других людей больной с психогенной реакцией бегства не производит впечатления человека, который неправильно себя ведет; нельзя также сказать, что он действует как больной, утративший память из-за определенного травматизирующего фактора. Напротив, больной с психогенной реакцией бегства ведет спокойную, прозаическую, несколько напоминающую отшельническую, жизнь, занимается неквалифицированным трудом, живет скромно и ничем не привлекает к себе внимания. Ниже приводятся критерии психогенной реакции бегства, содержащиеся в DSM-III-R;
А. Основным расстройством является внезапное, неожиданное бегство из дома или уход с работы, причем больной неспособен вспомнить, кем он был в прошлой жизни.
Б. Осознание себя другим лицом (частичное или полное).
В. Расстройство не связано с нарушениями личности в виде «множественности» личности или с органическим психосиндромом (например, с комплексом припадков при эпилепсии лобной доли).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз проводится с органическим психосиндромом, хотя бродяжничество, которое появляется при органическом психосиндроме, как правило, имеет место не тот комплекс или не такой тип социальной адаптации, как при психогенной реакции бегства. Эпилепсия височной доли может включать эпизоды бродяжничества, но больной не осознает себя другой личностью, и этим эпизодам обычно не предшествует психологический стресс. Психогенная амнезия также представляет собой потерю памяти, наступающую в результате психологического стресса, но при этом отсутствуют эпизоды целенаправленного путешествия или осознания себя другой личностью. Очень трудно отличить симуляцию от психогенной реакции бегства. Подозрение вызывает наличие какого бы то ни было вторичного «выигрыша». Для выяснения клинических особенностей часто оказываются полезными гипноз и беседа под действием амитал-натрия.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Реакция бегства обычно бывает кратковременной — от часов до дней. Менее часто встречается реакция бегства, которая длится много месяцев и включает путешествия на очень большие расстояния, вплоть до тысяч миль. Обычно выздоровление бывает спонтанным и быстрым. Рецидивы наблюдаются редко.
ЛЕЧЕНИЕ
Обычно больному не требуется ничего, кроме заботы и поддержки. Если реакция бегства особенно длительная, можно облегчить восстановление памяти на свою собственную личность с помощью психотерапии; гипноз и амитал-натриевое растормаживание также могут принести пользу.
РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ В ФОРМЕ «МНОЖЕСТВЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ» (РМЛ)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Это расстройство характеризуется тем, что субъект имеет несколько отчетливых и раздельных личностей, каждая из которых определяет характер его поведения и установок за период времени, когда она доминирует. Оригинальная личность, или «хозяйка», обычно амнезируется на тот период, когда доминируют другие личности.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Последние исследования показали, что это расстройство встречается не так редко, как это считалось ранее. Оно бывает наиболее часто в позднем подростковом возрасте и у молодых людей, причем чаще у женщин, чем у мужчин. Ряд исследований показывает, что это расстройство в большей степени распространено среди первой степени биологических родственников лиц, страдающих этим расстройством, чем у всего населения в целом. К расстройствам личности в виде множественности личностей привлечено серьезное внимание исследователей, и в настоящее время данные об его распространенности пересматриваются. В литературе приводится более 350 историй болезни.
-453-
ЭТИОЛОГИЯ
Предполагается, что условиями, способствующими развитию этого состояния, являются тяжелые нарушения в сексуальной, физической и психологической сферах, перенесенные в детстве. Имеются данные, что сексуальные нарушения в детстве выявляются в 80% случаев. В другой работе отмечается наличие эпилепсии в 25°/о случаев. В одном исследовании, в котором проводилось изучение регионального церебрального кровотока, обнаружена гиперперфузия височной области, когда имеет место один из подвидов личности, но не при доминировании основной личности.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Переход от одной личности к другой наступает внезапно и иногда выглядит драматически. Обычно на период доминирования одной личности имеет место амнезия относительно существования других личностей и относительно событий, которые имели место в период доминирования другой личности. Иногда, однако, состояние, в котором доминирует одна личность, не ограничивается памятью только на нее и сохраняется полное осознание существования, качества и деятельности других личностей. В других случаях личности осознают все разновидности в различной степени и могут относиться к другим как к друзьям, компаньонам или врагам. В классических случаях каждая из личностей является полностью интегрированной, имеет полный набор ассоциативной памяти с характерными установками, межличностными отношениями и паттернами поведения. В большинстве случаев личность имеет соответствующее имя; иногда одной или нескольким личностям дается имя, соответствующее ей в функциональном отношении, например, «защитник». При обследовании у больного обычно не выявляется ничего необычного в психическом статусе, кроме возможной амнезии на периоды различной длительности; иногда при первой беседе с больным невозможно сказать, что он может вести другую жизнь. Только длительное общение, которое может дать возможность наблюдать за внезапным обрывом умственной деятельности больного, а также обнаружить проявление в нем другой личности, обеспечивает эту информацию. Ниже приводятся диагностические критерии DSM-III-R для этого расстройства:
А. Наличие у субъекта отождествления себя с двумя или более личностями или личностными состояниями (все они характеризуются своими собственными, относительно стойкими паттернами восприятия, отношением к окружающему миру и самим себе и мыслями о мире и о себе).
Б. По меньшей мере две из этих личностей или личностных состояний периодически определяют полностью поведение больного.
Первое появление вторичной личности или личностей может быть спонтанным или же оно может возникать в связи с событиями, которые могут рассматриваться как провоцирующие (включая гипноз или амитал-натриевое растормаживание). Могут возникать личности разного пола, другой расы и национальности или относящиеся к другой семье, а не к той, к которой принадлежит субъект. Наиболее часто подчиненная личность бывает подобной ребенку. Часто различные личности четко отличаются друг от друга, а иногда могут быть полной противоположностью друг другу. У одного и того же человека одна из личностей может быть крайне экстравертированной, вплоть до сексуальной расторможенности, тогда как другие могут быть интровертированными, аутичными и сексуально заторможенными. Согласно DSM-III-R, имеется ряд данных, свидетельствующих о том, что различные личности могут иметь разные психологические характеристики (например, им нужны разные рецепты для очков) и по-разному отвечать на психологические тесты (например, могут иметь разный умственный коэффициент, IQ).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При постановке диагноза «множественность» личности следует исключить психогенную реакцию избегания и психогенную амнезию. Оба эти расстройства, диссоциативные по своему характеру, однако, не содержат нарушения осознания самих себя и осознания своей истинной личности, которые наблюдаются у субъектов с «множественностью» личности. Эти расстройства надо дифференцировать от шизофрении постольку, поскольку у больных шизофренией может иметь место бредовая убежденность о наличии у них множества разных эго, или же они слышат голоса нескольких разных личностей. Но при шизофрении наблюдаются формальное нарушение мышления, социальная дезадаптация и другие признаки. Симуляция представляет диагностические трудности. Подозрение на нее вызывает вторичный «выигрыш», тогда как гипноз и беседа под амитал-натриевым растормаживанием оказывают большую помощь для диагностики заболевания или его отсутствия. Расстройства личности пограничного характера могут сосуществовать с расстройством в виде «множественности» личности, но часто нарушение личности ошибочно трактуется как просто состояние раздражительности и самооценки, которые характерны для пограничных расстройств личности.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Чем раньше начинается расстройство в виде «множественности» личности, тем хуже прогноз. Одна или несколько личностей могут функционировать нормально, тогда как функции других нарушаются до критического уровня. Диапазон нарушений колеблется от умеренного до тяжелого, определяя такие переменные,
-455-
как число, тип и хронический характер различных подличностей. Это нарушение считается наиболее тяжелым и хроническим из всех диссоциативных расстройств, а выздоровление обычно бывает неполным. Для того чтобы дополнить картину расстройств, объединяемых под этим диагнозом, можно добавить, что отдельные личности могут иметь свои собственные психические нарушения, из которых расстройства личности, настроения и другие диссоциативные расстройства наблюдаются наиболее часто.
ЛЕЧЕНИЕ
Поскольку это расстройство считалось редким, трудно сделать какое-либо обобщение относительно подходов к лечению. Однако вид терапии, оказавшийся наиболее успешным— интенсивная психотерапия, направленная на выработку критики к своему состоянию. Цель ее—обеспечить критику конфликта, лежащего в основе психологической потребности к множеству личностей, воспроизвести и отреагировать на все возможные травмы, способствующие возникновению расстройства, и интегрировать все личности в одну. Собрать необходимую информацию и усилить эффект реакции можно с помощью гипноза и беседы под амитал-натрием. Фармакотерапия не особенно эффективна, однако, если основная личность депрессивна или тревожна, в дополнение к психотерапии можно использовать антидепрессанты и анксиолитики.