ЗАТОРМОЖЕННЫЙ ОРГАЗМ У МУЖЧИН
При заторможенном оргазме у мужчин, который называется также задержанной эякуляцией, мужчина достигает эякуляции во время коитуса с большими трудностями, если вообще достигает. Мужчина считается страдающим от первичной задержки эякуляции, если он никогда не может достигнуть эякуляции во время коитуса. Это расстройство диагностируется как вторичное, если оно развивается после периода нормального функционирования в прошлом. Ниже приводятся диагностические критерии для заторможенного оргазма у мужчин:
А. Устойчивые или повторяющиеся задержка или отсутствие оргазма у мужчины вслед за нормальной фазой сексуального возбуждения во время сексуальной активности, которую врач, принимая во внимание возраст больного, считает адекватной по фокусу, интенсивности и длительности. Неспособность достигнуть оргазма обычно ограничивается ситуацией неспособности достигнуть оргазма во влагалище, тогда как оргазм при других типах стимуляции сохранен, например, при мастурбации.
Б. Проявление не только во время другого расстройства Оси I (не сексуальной дисфункции), такого как тяжелая депрессия.
Некоторые исследователи предполагают, что надо отличать оргазм от эякуляции. Естественно заторможенный оргазм следует дифференцировать от ретроградной эякуляции, при которой эякуляция имеет место, но семенная жидкость поступает обратно в мочевой пузырь. Последнее всегда обусловлено органическими причинами. Ретроградная эякуляция может развиваться после генитоуринарной хирургии и также связана с лекарствами, имеющими антихолинергические побочные эффекты, например, фенотиазины. У некоторых мужчин эякуляция сохранена, но они жалуются на отсутствие чувства субъективного удовольствия во время оргазма (оргазмическая ангедония).
Распространенность заторможенного мужского оргазма намного ниже, чем преждевременная эякуляция или импотенция. Masters и Johnson сообщают, что , лишь 3,8% из одной группы, состоявшей из 447 человек, имели сексуальную дисфункцию. В целом распространенность считается равной 5% случаев.
Заторможенный оргазм у мужчин может часто обусловливаться физиологическими причинами или может наступить после операций на генитоуринарном тракте, таких как простатэктомия. Он может быть также связан с дрожательным параличом
-501-
и другими неврологическими расстройствами, включая повреждения люмбарного и сакрального отделов спинного мозга. Антигипертензивное средство октадин (guanethidini monosulface), метилдофа и фенотиазины играют роль в задержке эякуляции.
Первично заторможенный оргазм у мужчин может указывать на более тяжелую психопатологию. Такой мужчина часто воспитывался в жестких пуританских условиях; он воспринимает секс как грешную вещь, а все, что связано с половыми органами, как грязь; у него могут также иметь место сознательные или бессознательные желания к кровосмешению и чувство вины. Отмечаются также трудности с близостью в других отношениях, кроме сексуальной сферы.
При уже сложившихся отношениях вторичное торможение эякуляции часто отражает трудности в межличностных отношениях. Это расстройство может явиться способом, которым мужчина справляется с реальными или выдуманными изменениями во взаимоотношениях. Эти изменения могут включать планы насчет беременности, в целесообразности которых мужчина не уверен, потерю сексуальной привлекательности партнерши или ее требования большей сексуальной активности. У некоторых мужчин неспособность к эякуляции отражает невыраженную враждебность по отношению к женщине. Это расстройство чаще встречается среди мужчин с обсессивно-компульсивными нарушениями, чем среди других.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ
При преждевременной эякуляции мужчина постоянно достигает оргазма и эякуляции раньше, чем он этого хочет. Определенной временной рамки, внутри которой можно было бы определить эту дисфункцию, нет. Диагноз ставится, когда эякуляция у мужчины наступает регулярно перед или сразу же после введения полового члена во влагалище. Врач должен рассмотреть факторы, влияющие на длительность фазы возбуждения, такие как возраст, новизна и пол партнера и частоту и длительность коитуса. Ниже приводятся диагностические критерии для преждевременной эякуляции: устойчивая или повторяющаяся эякуляция при минимальной сексуальной стимуляции перед ней, во время нее или вскоре после проникновения во влагалище до того, как субъект этого хочет. Врач должен принимать во внимание факторы, которые оказывают влияние на длительность фазы возбуждения, такие как возраст, новизна сексуального партнера или ситуации и частота сексуальной активности.
Masres и Johnsjn рассматривают это расстройство в рамках пары партнеров и считают, что мужчина страдает преждевременной эякуляцией, если он не может управлять эякуляцией значительный отрезок времени, сдерживая ее при интравагинальном положении полового члена до тех пор, пока у партнерши не наступит удовлетворение по крайней мере в половине случаев, когда они имеют коитус. Это определение подразумевает, что женщина способна к оргазмической реакции. Как и при других дисфункциях, это нарушение не обусловлено исключительно органическими факторами и не является симптоматическим, свойственным любому другому синдрому психических расстройств. Данные относительно женского преждевременного оргазма отсутствуют; в DSM-III-R отсутствует также категория преждевременного оргазма для женщин. Авторы данного раздела наблюдали множественные спонтанные оргазмы у женщин без сексуальной стимуляции, которые были обусловлены эпилептогенным фокусом в височной доле.
Преждевременная эякуляция в настоящее время чаще наблюдается среди мужчин с высшим образованием, чем у менее образованных, и, как полагают, она связана с озабоченностью тем, чтобы удовлетворить своих партнерш; однако истинная распространенность этого заболевания неизвестна. От 35 до 40% мужчин, лечившихся по поводу сексуальных дисфункций, имели в качестве основного проявления преждевременную эякуляцию. Затруднения в управлении эякуляцией могут быть связаны с тревогой относительно выполнения сексуальной активности или страхом перед влагалищем. Оно может также явиться результатом негативного обусловливания культурными особенностями. Мужчина, который имел большинство своих ранних сексуальных контактов с проститутками, которые требуют, чтобы половой акт совершался быстро или в ситуациях, в которых было бы нежелательно обнаружить это (например, на заднем сидении машины или в родительском доме), привыкают к быстрому достижению оргазма. В длительно существующих отношениях обнаруживается сильное влияние партнерши на мужчину, приводящее к преждевременной эякуляции. Женитьба, связанная со стрессами, обостряет это расстройство. Условия, в которых происходило развитие больного, и психодинамика одинаковы при этом расстройстве и импотенции.
СЕКСУАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА: ДИСПАРЕУНИЯ
Диспареуния представляет собой повторяющуюся и устойчивую боль, появляющуюся перед, во время или после полового сношения либо у мужчины, либо у женщины. Гораздо более часто она встречается у женщин, причем часто совпадает с вагинизмом. Рецидивирующие приступы вагинизма могут приводить к диспареунии и наоборот, но в каждом случае следует исключить органическую основу. Диагноз диспареунии не ставится, когда обнаружена органическая основа для боли или когда у женщины она не связана полностью с вагинизмом или отсутствием нормального смазывания и увлажнения влагалища. Ниже приводятся диагностические критерии для диспареунии:
А. Повторяющаяся или устойчивая боль в гениталиях либо у мужчины, либо у женщины перед, во время или после сексуальных сношений.
Б. Нарушение не обусловлено исключительно отсутствием нормального смазывания или увлажнения влагалища или с вагинизмом, т.е. люмбрикации.
Истинная распространенность диспареунии неизвестна, но считается, что при хирургических операциях на гениталиях в 30% случаев наступает диспареуния. Кроме того, у женщин, которые предъявляют эти жалобы, находясь в клиниках сексотерапии, в 30—40% случаев имеет место патология тазовых органов.
Органическая патология, приводящая к диспареунии и вагинизму, включает раздражение и инфекцию оставшихся участков девственной плевы и рубцов от эпизиотомии, воспаление бартолиновых желез, различные формы вагинита и цервицита, эндометриоз, а также другие заболевания тазовых органов. У женщин
-503-
в постменопаузальном периоде может развиваться диспареуния в результате истончения слизистой оболочки влагалища и снижения люмбрикации. В большинстве случаев, однако, причиной являются динамические факторы. Болезненный коитус может быть результатом напряжения и тревоги относительно полового акта, что заставляет женщину непроизвольно сокращать мышцы влагалища. Когда имеет место истинная боль, сношения становятся неприятными или непереносимыми. Мысли о будущих болях могут приводить к тому, что женщина избегает коитуса вообще. Если партнер продолжает сношение, не обращая внимания на состояние женщины, положение еще более ухудшается. Диспареуния может возникать также у мужчин, но это наблюдается нечасто и обычно связано с органической причиной, такой как болезнь Пейрони, при которой имеются склеротические бляшки на половом члене, что обусловливает искривление пениса.
СЕКСУАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА: ВАГИНИЗМ
Вагинизм представляет собой непроизвольное сокращение наружной трети влагалища, которое препятствует введению полового члена во влагалище и естественному половому сношению. Эта реакция может обнаруживаться во время гинекологического исследования, когда возникающее непроизвольное сокращение влагалища препятствует введению во влагалище зеркала. Диагноз не ставится, если дисфункция обусловлена исключительно органическими факторами или если она является симптомом другого расстройства Оси I, относящегося к психическим заболеваниям. Ниже приводятся диагностические критерии для вагинизма:
А. Повторяющийся или упорный непроизвольный спазм мускулатуры наружной трети влагалища, который препятствует коитусу.
Б. Это расстройство не обусловлено исключительно физическим нарушением и не связано с другим расстройством Оси I.
Вагинизм распространен меньше, чем аноргазмия. Он часто поражает более высоко образованных женщин и женщин, принадлежащих к высшим слоям общества. Женщины, страдающие вагинизмом, на осознанном уровне могут желать иметь коитус, но неосознанно они препятствуют введению полового члена в свое тело. Вагинизм может развиваться в результате такой сексуальной травмы, как изнасилование. Женщины с психосексуальными конфликтами могут воспринимать половой член как оружие. У некоторых женщин боль или ожидание боли при первом сношении могут стать причиной вагинизма. Строгое религиозное воспитание, согласно которому секс считается грехом, часто встречается в анамнезе женщин, страдающих этим расстройством. В других случаях причиной могут стать двойственные отношения: если женщине эмоционально неприятен партнер, она может выражать протест таким невербальным путем.