Гиперсомния, связанная с известным органическим фактором
Существенной особенностью этого вида гиперсомнии является обусловленность физическим состоянием, лечением или злоупотреблением наркотиками; она составляет 85% всех расстройств сна. Ниже приведены диагностические критерии для гиперсомнии, связанной с известным органическим фактором: расстройство в виде гиперсомнии, как определено критериями А, Б и В (см. Диагностические критерии для расстройств в виде гиперсомнии), которая связана с известным органическим фактором, таким как физическое заболевание (например, апноэ сна), расстройствами, связанными со злоупотреблением наркотическими веществами или с лечением (длительное использование седативных или анти-гипертензивных средств).
Известный органический фактор должен быть обозначен по Оси III (если присутствует физическое заболевание или применение лекарственного вещества, которое не отвечает критериям для расстройства, связанного с применением психоактивных веществ) или Оси I (если имеет место расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами).
Лечение. Сомнолентность, связанная с толерантностью или синдромом отмены стимуляторов ЦНС, очень часто наблюдается у лиц с зависимостью к фенамину, кокаину, кофеину и сходными с ними веществами. Она может быть связана с очень тяжелой депрессией, которая иногда доходит до суицида.
Длительное применение веществ, депрессирующих ЦНС, таких как алкоголь, может вызывать сомнолентность. Тяжелое пьянство вечером сопровождается сонливостью и трудным вставанием утром следующего дня. Эта реакция может явиться причиной диагностических затруднений, если больной не признается в том, что выпил.
Дыхательные расстройства. Имеются два нарушения дыхательной системы, которые могут вызвать гиперсомнию: апноэ сна и синдром альвеолярной гиповентиляции.
Апноэ сна и связанные с ним расстройства дыхания во время сна представляют собой два известных заболевания. По ряду причин дыхание во время сна более «хрупкое» и более подвержено различным влияниям, чем во время бодрствования. Таким образом, у многих людей, пожилых, тучных, даже если клинические проявления у них отсутствуют, иногда наблюдаются периоды апноэ и некоторые другие дыхательные нарушения во сне, которые не выявляются в состоянии бодрствования.
Апноэ сна связано с прекращением притока воздуха через нос или рот. По договоренности периодом апноэ считается период остановки дыхания, продолжающийся 10 с или более. Апноэ сна может быть нескольких различных типов. При чистом апноэ сна центрального происхождения как приток воздуха, так и дыхательные движения (животом и грудью) прекращаются во время приступа апноэ и начинаются снова во время реакции активации, В чистых обструкционных дыхательных апноэ приток воздуха прекращается, но дыхательные движения усиливаются в периоды апноэ, указывая на преграду в притоке воздуха и чрезмерные усилия мышц живота и груди, направленные на попытку протолкнуть воздух через препятствие. И снова эпизод заканчивается с пробуждением (активацией). Смешанный тип включает элементы как обструкционного, так и центрального апноэ сна.
Обычно апноэ сна рассматривают как патологию, если имеют место по меньшей мере 5 эпизодов апноэ в час или 30 эпизодов апноэ в течение ночи. В некоторых случаях при обструкционном апноэ сна может быть до 300 эпизодов апноэ, вслед за каждым из которых наступает реакция активации, так что нормальный сон почти отсутствует, даже если больной лежит в постели и считает, что спал всю ночь.
Апноэ сна может быть опасным состоянием. Считается, что оно является причиной смерти в ряде случаев, которые невозможно объяснить, и «смерти при кормлении» («crib death») у младенцев и детей. Возможно, оно лежит также в основе большого количества смертей от легочной и сердечно-сосудистой недостаточности у взрослых людей и лиц пожилого возраста. Эпизоды апноэ сна могут вызывать сердечно-сосудистые изменения, включая аритмию и кратковременные изменения артериального давления при каждом эпизоде. Длительно протекающее апноэ сна связано с увеличением давления крови в легких, а иногда и с общим повышением давления крови. По-видимому, эти сердечно-сосудистые изменения во время апноэ сна обусловливают наличие большого числа случаев, когда ставится диагноз выраженной гипертензии.
Распространенность апноэ сна среди населения не установлена, но увеличение их числа по мере лучшего распознавания этого расстройства доказывает, что оно является достаточно частым. В недавнем обзоре сообщалось, что среди больных с расстройством в виде чрезмерной сомнолентности (РВЧС), настолько тяжелым, что больные были доставлены в центр расстройств сна для полиграфической записи, 42% страдают каким-либо из вариантов апноэ сна. Клинически иногда можно предполагать наличие апноэ сна и поставить предварительный диагноз даже без полисомнографической записи. Наиболее характерная клиническая картина наблюдается у мужчин среднего или старшего возраста, которые жалуются на усталость и неспособность поддерживать бодрствующее состояние в течение дня; это иногда связано с депрессией, изменениями настроения и приступами сна в дневное
-547-
время. Если история болезни составляется со слов супруга или спутника в личной жизни, то в ней тем не менее фигурируют сообщения о громких, прерывистых всхрапываниях, которые иногда сопровождаются судорожным дыханием. Иногда история содержит сведения об истинных периодах апноэ, когда больные стараются дышать, но не могут. У таких больных можно с уверенностью говорить о наличии обструкционного апноэ сна. При центральном или смешанном апноэ имеют место жалобы на частые пробуждения в течение ночи, без последующих затруднений в засыпании, на головные боли по утрам, изменение настроения и т. д. Сначала больной может не предъявлять вообще никаких жалоб, хотя супруг или спутник или горничная говорят об очень сильном храпе и очень беспокойном сне. Тучные больные с таким нарушением рассматриваются как страдающие пиквикским синдромом. У больных, у которых предполагается апноэ сна, следует проводить тщательный анализ лабораторных записей. Существует целый ряд методик, которые будут обсуждаться здесь только вкратце. Сюда входят обычные записи, проводимые в течение всей ночи, включая электроэнцефалограмму (ЭЭГ), электромиограмму (ЭМГ), электрокардиограмму (ЭКГ) и дыхательную кривую. Для постановки диагноза обычно требуется регистрация потока воздуха, а также дыхательных движений. Вопрос о тяжести эпизодов апноэ часто заставляет прибегать к оксиметрии для определения насыщения кислородом в течение ночи. Иногда необходимы 24-часовые записи ЭКГ для контроля за изменениями со стороны сердца.
Постановка точного диагноза апноэ сна и определение его тяжести иногда имеет жизненно важное значение для больного. Лечение различных форм апноэ сна разнообразное, включая стимуляцию дыхательных центров, механическую защиту по удерживанию языка и хирургическое вмешательство при тяжелом обструкционном апноэ (трахеотомия, фарингопластика). Иногда может оказаться полезным применение кислорода в течение ночи или же дыхательная помощь в виде механической защиты. Когда устанавливается или подозревается апноэ сна, очень важно избежать применения депрессирующих дыхание веществ, включая алкоголь, так как это может значительно осложнить состояние, и оно становится угрожающим жизни.
Синдром альвеолярной гипервентиляции включает несколько проявлений, характеризующихся нарушением вентиляции, при которой могут появиться или усилиться дыхательные нарушения только во время сна и при которых значительная дисфункция характеризуется неадекватным объемом прилива крови или частотой дыхания во время сна. Во время сна может наступить смерть. Оба этих фактора могут также обусловить бессонницу; однако более часто отмечается гиперсомнолентность.
Нарколепсия. Нарколепсия является синдромом, состоящим из чрезмерной сонливости днем и патологических проявлений со стороны ФБС. Последнее включает частое возникновение периодов ФБС, которые могут быть субъективно приняты за гипнагогические галлюцинации, и периодов прерывания ФБС тормозными процессами—катаплексией и параличом сна. Появление ФБС в течение 10 мин после начала сна свидетельствует о нарколепсии.
Нарколепсия оказалась не столь редким явлением, как считали раньше. Установлено, что она появляется не реже чем 4 раза на 10000 и обнаруживает тенденции к более частому возникновению в некоторых семьях. Нарколепсия не является ни видом эпилепсии, ни психогенным нарушением. Это небольшая патология ЦНС, заключающаяся в расстройстве механизмов сна, особенно механизмов, тормозящих ФБС, что было показано и изучено как на собаках, так и на людях.
Наиболее частым симптомом являются приступы сна; больной не может противостоять сну. С этим расстройством наиболее часто сочетается катаплексия (почти в 50% случаев с большой продолжительностью), внезапная утрата мышечного тонуса, например, отвисание челюсти, появление слабости в коленях или паралича всех скелетных мышц и коллапс. Больной часто сохраняет бодрствующее состояние во время коротких катаплектических эпизодов; более длительные эпизоды обычно сопровождаются сном и на ЭКГ выявляется паттерн ФБС. Более редко наблюдаются гипнагогические галлюцинации: яркие перцептивные ощущения, либо слуховые, либо зрительные, появляются во время засыпания или пробуждения.
Больной иногда вдруг испытывает страх, но в течение 1 или 2 мин возвращается полностью к нормальному состоянию и полностью осознает, что «фактически ничего там не было».
Другим, менее частым синдромом, является паралич сна, который обычно появляется во время пробуждения утром, и во время которого больной обычно находится в состоянии бодрствования и сознания, но не может шевельнуть мышцей. Если этот симптом длится более нескольких секунд, а это часто случается при нарколепсии, состояние становится крайне дискомфортным. (Отметьте, что изолированные короткие эпизоды паралича сна возникают у многих нарколептических больных.) Другим редким симптомом является «временная слепота», выключение сознания, при котором преобладает «автоматическое» поведение. Субъекты обнаруживают, что находятся далеко от дома и не понимают, как они туда попали. Больные нарколепсией отмечают, что ночью засыпают быстро, но часто пробуждаются в течение ночи.
Нарколепсия может появиться в любом возрасте, но наиболее часто она отмечается в подростковом возрасте или в молодости, в большинстве случаев до 30 лет. Расстройство либо прогрессирует очень медленно или достигает плато, которое поддерживается в течение всей жизни. Хотя заболевание не является прогрессирующим, нарколепсия может быть опасной, так как приводит к несчастным случаям в транспорте и на промышленных предприятиях.
В случаях, когда диагноз не очень ясен клинически, ночные полисомнографические исследования обнаруживают характерные ФБС в начальном периоде сна или вскоре после засыпания. Латентностный тест множественного сна в дневное время (несколько записей дневного сна через 2-часовые интервалы) выявляет очень быстрое начало сна и обычно одну или две ФБС почти в момент начала сна.
Иногда помогает режим принудительного дневного сна регулярно в одно и то же время, а в некоторых случаях это может излечить больного без всяких лекарств. Когда требуется медикаментозное лечение, наиболее хороший эффект дают стимуляторы, иногда в комбинации с антидепрессантами, когда имеется выраженная катаплексия. Лечение должно проводиться очень осторожно, не быть избыточным, так как сами используемые лекарственные препараты имеют множество побочных эффектов.
Идиопатическая гиперсомнолеитность ЦНС (нарколепсвя, не связанная с ФБС). Идиопатическая гиперсомнолентность ЦНС характеризуется периодической сонливостью в дневное время, но «приступы сна» не появляются, так как сонливость не столь непреодолима, как при нарколепсии. Одна группа исследователей считает, что это расстройство связано с нарушением метаболизма дофамина.