ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИГРА ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОЗ

Как было недавно определено в DSM-III-R, основными особенностями патологической игры является хроническая и прогрессирующая неспособность сопротивляться импульсу игры и поведению игрока, что ставит под угрозу, нарушает и разрушает личное, семейное и профессиональное положение. Характерными проблемами являются большие долги и последующее невыполнение обязательств по уплате долгов, разрыв семейных отношений, невнимательное отношение к работе и запрещенная финансовая деятельность, направленная на то, чтобы справиться с долгами. Ниже приведены диагностические критерии для патологической игры.

Дезадаптивное поведение игрока, на что указывают по меньшей мере четыре пункта из нижеследующих:

1) частое участие в игре и добывание денег для игры;

2) частое участие в игре на большие суммы денег в течение более длительного периода, чем субъект намеревался;

3) потребность увеличить размер или частоту ставок, чтобы достигнуть желаемого возбуждения;

-575-

4) беспокойство или раздражительность, если игра срывается;

5) повторная потеря денег в игре и взятие их взаймы «до завтра», чтобы отыграть потерю («охота за выигрышем»);

6) неоднократные попытки уменьшить или прекратить участие;

7) учащение игры в ситуациях, когда грозит необходимость выполнить свои социальные и профессиональные обязанности;

8) принесение в жертву некоторых важных социальных, профессиональных или увеселительных мероприятий ради игры;

9) продолжение игры, несмотря на неспособность заплатить растущие долги, или несмотря на другие важные социальные, профессиональные или юридические проблемы, которые, как это хорошо известно субъекту, будут страдать из-за игры.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Установлено, что в США играет от 2 до 3% взрослого населения. Расстройство более часто встречается у мужчин, чем у женщин. Чаще оно встречается как у мужчин, чьи отцы играют, так и у женщин, чьи матери играют, чем среди населения в целом. Женщины, страдающие этим расстройством чаще, чем те, которые им не страдают, имеют мужей-алкоголиков, которые обычно не бывают дома. По сравнению с населением в целом среди родителей патологических игроков чаще встречается зависимость к алкоголю.

ЭТИОЛОГИЯ

Имеются данные о том, что следующие факторы могут способствовать развитию данного расстройства: потеря родителя в результате смерти, разлука, развод или отдельное проживание родителей в возрасте, всегда ребенку еще нет 15 лет; плохое обращение родителей с ребёнком (отсутствие, неуравновешенное отношение к ребенку или жестокость), подверженность и предрасположенность к игре в подростковом возрасте; сосредоточенность семьи на материальных и финансовых символах и отсутствие реальной бережливости, планирования и расходования денег.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Кроме особенностей, описанных выше, патологические игроки часто бывают слишком самодовольными, очень энергичными и «свободно швыряют деньгами», когда имеют место явные признаки стресса, тревоги и депрессии. Обычно таким лицам присуща установка, что деньги являются как причиной их затруднений, так и решением этих затруднений. По мере роста втянутости в игру они обычно начинают лгать для того. чтобы получить деньги и продолжать игру, скрывая выраженность своего поведения как игроков. Они не предпринимают никаких серьезных попыток планировать бюджет и экономить деньги. Когда ресурсы кредита у них иссякают, они могут обнаруживать антисоциальное поведение, чтобы добыть деньги для игры. Обычно их преступные действия не носят характера насилия; это—подлоги, растраты или мошенничество. При этом осознанным намерением является желание вернуть деньги и отдать долги,

Осложнениями, которые обычно наблюдаются при этом расстройстве, являются охлаждение к родным и отчуждение знакомых, утрата всего, что достигнуто в жизни, суицидальные попытки и стыковка с экстремистскими и запрещенными группами. В результате ареста за совершенные правонарушения без применения насилия эти лица иногда попадают в тюрьму.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Патологическая игра обычно начинается в подростковом возрасте у мужчин, а у женщин в позднем периоде жизни. Течение — с нарастаниями и убываниями и тенденцией к хроническому. В патологической игре имеется три фазы: 1) фаза, когда субъект выигрывает, заканчивающаяся крупным выигрышем, приблизительно равным годичной зарплате, в результате которого человек втягивается в игру; 2) стадия прогрессирующих проигрышей, в течение которой жизнь больного начинает строиться на основе игры. В это же время наблюдается трансформация из хорошего игрока в плохого — участие в рискованных мероприятиях, изъятие сбережений для получения наличных денег, растущие долги, прогулы и потеря работы; 3) стадия отчаяния, когда больной играет как безумный на большие деньги, не платя долгов, иногда растрачивая чужие деньги. До наступления третьей стадии может пройти 15 лет, но затем, в течение одного или двух лет личность больного полностью разрушается.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Социальная игра отличается от патологической игры в том, что при первой играют с друзьями, в подходящей ситуации и с заранее оговоренными и приемлемыми ставками, так что проигрыш можно легко перенести.

Игру, которая характерна для маниакального эпизода, можно отличить от патологической игры на основании выраженного изменения настроения и наличия расстройств критики, предшествующих игре. Маниакально-подобные изменения настроения являются типичными и для патологической игры, но они имеют место только при выигрыше, а при последующих проигрышах настроение меняется на депрессивное.

-577-

Личности с антисоциальными установками также могут быть игроками, и, согласно DSM-III-R, при наличии обоих этих расстройств следует ставить оба диагноза.

ЛЕЧЕНИЕ

Все исследователи, которые пишут о патологической игре, указывают на то, что игроки редко добровольно обращаются за медицинской помощью. Они приходят к врачу только тогда, когда возникают юридические трудности, под давлением семьи или при наличии других отклонений в психике. Анонимные игроки (АИ) — это общество, образованное в Лос-Анджелесе в 1957 г. по образу Анонимных Алкоголиков (АА); в него легко вступить по крайней мере в больших городах и, по-видимому, оно является самым эффективным для лечения патологической игры. Это метод воодушевляющей терапии, которая включает публичные признания, давление со стороны товарищей по обществу, а также влияние тех, кто бросил игру (как у спонсоров АА), все это помогает удерживаться от игры.

В некоторых случаях может быть полезной госпитализация больного с тем, чтобы удалить его из окружения, и работа с ним не начинается до тех пор, пока не пройдет 3 мес с тех пор, как он бросил игру. В этих случаях патологический игрок становится отличной кандидатурой для проведения с ним психотерапии, направленной на выработку критики.

ПИРОМАНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОЗ

Как определено в DSM-III-R, существенной особенностью пиромании являются совершаемые обдуманно и целенаправленно и более чем однократно поджоги; напряжение и активация аффекта перед поджогами, а также чувство удовлетворения, облегчения или удовольствия при подготовке к поджогу и созерцании пожара. Ниже приведены диагностические критерии DSM-III-R для пиромании.

А. Обдуманные и целенаправленные поджоги, совершаемые неоднократно.

Б. Напряжение или активация аффекта перед совершением поджога.

В. Зачарованность огнем, интерес, любопытство или влечение к нему и ситуации, в которой происходит пожар (например, как горит имущество, какие будут потери, какие последствия власти огня).

Г. Выраженная радость, удовлетворение или облегчение при виде пожара или же в процессе наблюдения или участия в этом содеянном ими бедствии.

Д. Пожар не совершается ради материальной выгоды, как выражение общественно-политической идеологии, для сокрытия преступной деятельности, для выражения гнева или мести, для улучшения условий жизни субъекта или в ответ на бредовые или галлюцинаторные переживания.

Имеет также место выраженное влечение и интерес ко всему, что связано с огнем. Хотя поджог устраивается в результате того, что субъект не может сопротивляться импульсу, может иметь место тщательная подготовка к устройству пожара.

Согласно DSM-III-R, диагноз пиромании не должен ставиться, когда пожар устраивается, чтобы извлечь материальную выгоду, выразить общественно-политическое мнение, скрыть преступную деятельность, выразить гнев или месть, улучшить условия жизни или в ответ на бред и галлюцинации.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Относительно распространенности пиромании достаточно убедительных сведений нет, и только небольшое число взрослых лиц, которые устраивают пожары, можно назвать пироманами. Это расстройство чаще обнаруживается у мужчин, чем у женщин, и большинство лиц, устраивающих поджоги, скорее относятся к страдающим умственной отсталостью в легкой степени. Имеются некоторые данные о повышении количества поджогов при злоупотреблении алкоголем. Поджигатели обнаруживают также тенденции к антисоциальному поведению, например, прогулам, бегству из дома и преступности. При анализе истории поджигателей у них часто отмечается энурез в детстве, хотя контрольные исследования не подтверждают достоверности этих данных. Напротив, результаты заставляют предполагать наличие корреляций между жестокостью к животным и склонностью к поджигательству по сравнению с людьми, не склонными к поджигательству.

ЭТИОЛОГИЯ

Фрейд придавал огню бессознательную значимость, видя в нем символ сексуальности. Тепло, которое распространяется огнем, возбуждает те же самые чувства, которые сопровождают чувство сексуального возбуждения, а форма и движение пламени напоминают фаллос. Другие связывают пироманию с выражением патологического стремления к силе и социальному престижу. Некоторые пироманы добровольно выполняют обязанности пожарников, после того как устраивают пожар, чтобы доказать, что они храбрые, заставить других пожарников действовать или чтобы показать свою силу, погасив огонь. Акт поджога есть способ освободиться от накопленной ярости от фрустрации, обусловленной чувством социального, физического или сексуального унижения. В ряде работ отмечено, что у пироманов часто не бывает дома отца. Таким образом, одно из объяснений поджигательства

-579-

в том, что оно представляет собой желание, чтобы отсутствующий отец вернулся домой как спаситель, устраняя огонь и спасая ребенка от тяжелой жизни.

Было также обнаружено, что поджигатели-женщины, кроме того, что их меньше, чем мужчин, не устраивают поджоги, чтобы заставить работать пожарников, как часто делают мужчины. Напротив, они часто обнаруживают сексуальную неразборчивость, совершают мелкие кражи, приближающиеся к клептомании.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Кроме существенных особенностей, описанных выше в DSM-III-R, пироманам присущи следующие особенности: субъекты с этим расстройством часто и регулярно участвуют как зрители на пожарах у соседей, часто сообщают о ложных пожарах, наблюдают, как пожарники спасают имущество. Они могут проявлять равнодушие к последствиям пожара в отношении жизни и собственности или они получают удовлетворение от причиненных пожаром разрушений. Часто поджигатели оставляют на месте преступления отчетливые следы. Сопутствующими чертами являются алкогольная интоксикация, психосексуальная дисфункция, умственный коэффициент ниже среднего, хроническая фрустрация личности и тенденции бороться против авторитетов. В некоторых случаях поджигатель испытывает сексуальную активацию при виде огня.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Пиромания обычно начинается в детстве. Когда начало имеет место в подростковом возрасте, поджигательство имеет более разрушительную форму. Прогноз в отношении лечения у детей хороший и вполне возможно достижение полной ремиссии. Более осторожно можно говорить в отношении прогноза у подростков вследствие того, что они часто отрицают свое участие в поджоге и не берут на себя ответственность, так же как из-за алкоголизма и отсутствия критики.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При обсуждении дифференциального диагноза пиромании DSM-III-R отмечает, что различие между пироманией и страстью к спичкам, зажигалкам и пожарам, являющейся частью нормального исследовательского отношения к окружающему, провести легко. Пиромания должна быть также отдифференцирована от действий, направленных на умышленное подстрекательство или саботаж и совершаемых политическими диссидентами или экстремистами или «нанятыми факельщиками», которые имеют юридический термин «поджигателей» («arson»). Когда поджигательство появляется при расстройствах поведения, это скорее акт произвольный, чем неспособность сопротивляться импульсу. Поджог могут устраивать с целью выгоды, саботажа, мести. При шизофрении поджоги могут устраиваться как реакция на бред и галлюцинации. При органических заболеваниях мозга больные могут совершать поджоги из-за неспособности предвидеть последствия этого действия.

ЛЕЧЕНИЕ

Из-за того что пиромания скорее есть симптом, а не заболевание, относительно ее лечения известно мало. Лечение поджигателей затруднено из-за того, что у них отсутствует мотивация. Иногда субъекта полезно помещать в тюрьму, поскольку это единственный способ избежать его дальнейшего участия в поджогах. Поведенческую терапию можно затем проводить и в заключении.

Пироманию у детей нужно лечить очень тщательно. Следует активно вмешиваться в жизнь бо'льного; но не наказывать ребенка, а пытаться проводить лечебные или терапевтические мероприятия.

ТРИХОТИЛЛОМАНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОЗ

Согласно DSM-III-R, существенной особенностью трихотилломании является периодически наступающая неспособность сопротивляться вырыванию у себя волос. Диагноз не должен ставиться, когда вырывание волос связано с предшествующим воспалением кожи или когда оно совершается в ответ на бред или галлюцинации. Ниже приводятся диагностические критерии для трихотилломании.

А. Периодически наступающая неспособность сопротивляться импульсам вырывать свои собственные волосы, в результате чего наблюдается значительное уменьшение числа волос.

Б. Увеличение чувства напряжения непосредственно перед вырыванием волоса.

В. Удовлетворение или чувство облегчения во время вырывания волос.

Г. Отсутствие связи с ранее существовавшими воспалениями кожи, а также с бредом и галлюцинациями.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Согласно DSM-III-R, трихотилломания, очевидно, встречается чаще у женщин. Информация о влиянии наследственности на это расстройство отсутствует, хотя в одном исследовании на детях показано, что у 5 из 19 субъектов в анамнезе было облысение. Данных о распространенности нет, но, возможно, трихотилломания

-581-

встречается чаще, чем считается. Она чаще встречается у умственно отсталых лиц и, возможно, чаще у больных шизофренией и лиц, страдающих пограничными расстройствами личности. Отмечается также, что это расстройство чаще бывает у первого или единственного ребенка в семье. Расстройство обычно начинается в детстве, но может иметь место в любом возрасте.

ЭТИОЛОГИЯ

Согласно DSM-III-R, трихотилломания рассматривается как «обусловленная множеством факторов», ее начало связано со стрессовыми ситуациями в более чем ¹/₄ случаев. Нарушение связи мать — ребенок, страх остаться одному, а также недавно перенесенная утрата считаются критическими факторами, способствующими данному расстройству. Злоупотребление наркотическими веществами может также способствовать развитию этого расстройства. Часто предрасполагающим фактором является депрессивная динамика. Некоторые авторы рассматривают вырывание волос как вариант самостимуляции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Согласно DSM-III-R, перед началом патологического поведения субъект испытывает напряжение, а в результате выдергивания волос наступает чувство облегчения и удовлетворения. Могут быть поражены все области тела. Наиболее частой локализацией является кожа головы. Частой локализацией являются также брови, ресницы и борода, менее частой—туловище, подмышки и область пупка. Никаких патологических особенностей на коже при этом не обнаруживается. Трихофагия или захватывание волос в рот может наступать вслед за выдергиванием волос. Как правило, выдергивание волос не сопровождается болевыми ощущениями, хотя в пораженных областях могут иметь место зуд и чувство жжения.

В волосяных фолликулах отмечаются характерные чисто патологические изменения, известные как трихомаляция, которые можно обнаружить при биопсии и которые помогают отличить трихотилломанию от других форм облысения. Больные обычно не признаются в том, что они выдергивают волосы, и часто скрывают причину облысения. При этом расстройстве могут иметь место покачивание головы, покусывание ногтей, расцарапывание кожи, грызение и сдирание кожи, а также другие действия, направленные на самостимуляцию.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Трихотилломания обычно является расстройством, характерным для детского возраста, но иногда оно может начинаться в позднем подростковом периоде. Некоторые считают, что если данное расстройство начинается у взрослых людей, это свидетельствует в пользу наличия у них психоза. Согласно DSM-III-R, динамика этого расстройства изучена плохо. Имеются сообщения, что в некоторых случаях оно может длиться более двух десятилетий. Лица, обращающиеся за медицинской помощью, отмечают, что расстройство длится приблизительно в течение года или несколько меньше, с частыми обострениями и ремиссиями.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Согласно DSM-III-R, манипулирование и игра со своими волосами являются часто встречающимися в норме явлениями. При обсессивно-компульсивных расстройствах это поведение приобретает особое значение; оно должно предупредить или вызвать определенные события или ситуации в будущем. Больные с искусственно демонстрируемым расстройством с соматическими проявлениями активно обращаются к врачам, играют роль «больного» и нарочно симулируют это заболевание. У больных со стереотипными или ритуальными расстройствами отмечаются стереотипные или ритмические движения и их не огорчают эти проявления. Такое состояние трудно отличить от очагового облысения.

ЛЕЧЕНИЕ

В отношении лечения трихотилломании единого мнения не существует. Оно обычно осуществляется с участием психиатров и дерматологов, которые действуют совместно. Из психофармакологических методов, используемых для лечения психодерматологических расстройств, применяют гидрохлорид гидроксицина, анксиолитик с двойными свойствами — анксиолитическими и антигистаминными, антидепрессанты и нейролептики. Многие психотропные вещества применяются для лечения дерматологических заболеваний и их эффект еще раз доказывает участие эмоциональных факторов в данной патологии. Когда в связи с депрессией применяют антидепрессанты, иногда улучшается состояние кожи. Успешная поведенческая терапия также иногда используется для лечения дерматологических проявлений (например, биоподкрепление), однако большинство из этих данных получено на индивидуальных случаях или в небольших сериях исследований, причем прослежен относительно короткий период после заболевания. Для получения достоверных данных необходимо дальнейшее изучение этого расстройства.

Потенциально эффективной при лечении дерматологических расстройств является и гипнотерапия, так как в этих расстройствах психологические факторы играют активную роль. Имеется множество факторов, подтверждающих, что кожа подвержена гипнотическому внушению. Большинство из этих фактов получено в научных исследованиях, тогда как клиническому применению данного метода воздействия уделяется мало внимания. И, наконец, имеется множество сообщений о хорошем прогнозе

-583-

при использовании индивидуальной, групповой и семейной психотерапии для лечения психофизиологических нарушений на коже. Эффективна также общая, поддерживающая и ориентированная на критику психотерапия.

Глава 18

РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Согласно DSM-III-R, расстройство адаптации является дезадаптивной реакцией на отчетливо обнаруживаемый психосоциальный стресс или стрессы, проявляющейся через 3 мес после начала действия стресса. Данная патологическая реакция может восприниматься субъектом как личное несчастье, это не обострение психического заболевания, которое отвечает другим критериям. Расстройство, как правило, прекращается вскоре после того, как прекращается действие стресса, или же, если стресс остается, достигается новый уровень адаптации. Реакция является дезадаптивной из-за нарушений в социальной или профессиональной деятельности или из-за проявлений, выходящих за рамки нормальных, обычных, ожидаемых реакций на подобный стресс. Следовательно, данный диагноз не должен ставиться, если больной отвечает критериям более специфического расстройства.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Расстройства адаптации встречаются очень часто. В ходе одного обследования у 5% больных, находящихся в клинике более 3 лет, были выявлены расстройства адаптации. Этот диагноз чаще ставится подросткам, но бывает в любом возрасте.

ЭТИОЛОГИЯ

Расстройства адаптации усиливаются при наличии одного или более стрессов. Тяжесть стресса или стрессов не всегда обусловливает тяжесть расстройства адаптации. Личностная организация и культурные или общественные нормы и ценности вносят свой вклад в неадекватную реакцию на стресс. Ее тяжесть является комплексной функцией степени, количества, продолжительности, обратимости, окружающей среды и личностных отношений. В качестве примера можно указать, что потеря родителя совершенно по-разному переносится в возрасте 10 и 40 лет.

Стрессы могут быть единичными, такими как развод или потеря работы, или множественными, такими как смерть дорогого человека,

-585-

наступающая в то же самое время, когда человек теряет работу или тяжело болеет соматически. Стрессы могут быть периодическими, такими как сезонные трудности по работе, или постоянными, такими как хронические заболевания или проживание в бедности. Дискордантные внутрисемейные отношения могут вызвать расстройства адаптации, которые влияют на всю семью в целом. Если же нарушения способности к адаптации возникают у жертвы преступления или в результате тяжелой болезни, расстройство ограничивается одним лицом. Иногда расстройства адаптации появляются в группе или общественной прослойке, стрессы оказывают влияние на нескольких лиц, как при стихийном бедствии или при расовых, социальных или религиозных преследованиях. Специфические стадии развития, такие как начало школы, расставание с домом, вступление в брак, рождение ребенка, неуспех в достижении поставленной цели в профессиональном отношении, уход из дома последнего ребенка и выход на пенсию, часто сопутствуют расстройствам адаптации.

Некоторые психоаналитики считают, что один и тот же стресс вызывает целый ряд разных реакций у нормальных людей. На протяжении своей жизни Фрейд проявлял интерес к вопросу о том, почему стрессы обыденной жизни у одних людей вызывают заболевание и не вызывают у других, почему заболевание принимает ту или иную форму и почему определенные явления предрасполагают, а другие не предрасполагают к развитию психопатологии. Он придавал существенную роль конституциональным факторам и считал, что взаимодействие этих факторов с житейскими переживаниями вызывает фиксацию.

Психоаналитические исследования подчеркивают важную роль, которую играет мать и лица, воспитывающие больного, в выработке его способности реагировать на стресс. Особое значение имеет концепция Winnicott о достаточно хорошей матери, которая прислушивается к нуждам ребенка и оказывает ему поддержку, и в этом случае он, вырастая, становится способен бороться с фрустрацией, когда сталкивается с ней в жизни.

При наличии одновременного расстройства личности или органического поражения также может развиться нарушение адаптации. Подобная подверженность может также явиться результатом утраты родителя в детском возрасте.

ДИАГНОЗ

Хотя, по определению, расстройство адаптации наступает после стресса, симптомы необязательно начинаются немедленно, и точно так же они не сразу исчезают, когда прекращается стресс. При постоянно действующем стрессе расстройство может продолжаться всю жизнь. Оно может также наступать в любом возрасте. Его проявления очень многообразны, причем наиболее частыми у взрослых являются депрессивные, тревожные и смешанные симптомы.

Соматические симптомы наиболее часто наблюдаются у детей и пожилых лиц, но могут быть и у других. Иногда больные проявляют насилие и безрассудство, пьют, совершают правонарушения или изолируются от общества. Ниже приведены диагностические критерии DSM-III-R для расстройств адаптации.

А. Реакция на явный психосоциальный стресс (или множественные стрессы), которая появляется в течение 3 мес после начала воздействия стресса(ов).

Б. На дезадаптивный характер реакции указывает один из следующих:

1) нарушение в профессиональной (включая школу) деятельности или в обычной социальной жизни или во взаимоотношениях с другими,

2) симптомы, выходящие за рамки нормы и ожидаемых реакций на стресс.

В. Расстройство является не просто примером чрезмерной реакции на стресс или обострением одного из ранее описанных психических расстройств.

Г. Реакция дезадаптации длится не более 6 мес.