ОТДЕЛЬНЫЕ ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ ПАРАНОИДНОГО ТИПА
Определение. Параноидные личности характеризуются упорной подозрительностью и недоверием к людям в целом. В эту категорию входят наименее привлекательные типы личностей, встречающиеся в жизни —фанатики, клеветники, патологически ревнивые супруги и сутяжные маньяки.
Эпидемиология. Распространенность этого расстройства неизвестна. Лица с параноидными расстройствами редко сами прибегают к медицинской помощи; когда они вынуждены лечиться по настоянию супругов или работодателей, они часто замыкаются в себе и не кажутся огорченными. Среди родственников больных шизофренией обнаруживается более частое наличие параноидных расстройств, чем у контрольных лиц. Среди гомосексуалов нет повышения числа этих расстройств, как это предполагалось ранее, но считается, что они преобладают среди низких социальных слоев общества, эмигрантов и глухих.
Клинические особенности. Согласно DSM-III-R, существенной особенностью этого расстройства является упорная тенденция, начинающаяся в раннем подростковом периоде и проявляющаяся в разных контекстах, интерпретировать действия других людей как унижающие их достоинство и вызывающие страх. Почти всегда они считают, что их эксплуатируют или им вредят каким-то образом другие. Часто лиц с этим расстройством спрашивают без всякого основания, насколько безвредными или правдивыми являются слойа или действия их друзей или окружающих. Часто эти личности патологически ревнивы, требуя также без причины доказательств верности своего супруга или сексуального партнера.
Эти больные экстернализируют свои собственные эмоции и используют защиту в виде проекции в том, что они приписывают окружающим, в поступках и мыслях, которые неприемлемы для них самих. Типичными являются идеи отношения и иллюзии защитного характера.
Параноидным больным свойственно аффективное уплощение, и они кажутся неэмоциональными. Они гордятся своей рациональностью и объективностью, которой на самом деле нет. Эти больные лишены тепла, на них производит впечатление только сила и власть, только в этих случаях они обращают на людей внимание, тогда как тех, кого они считают слабыми, больными, немощными, неполноценными, они глубоко презирают. В социальном плане люди с параноидными расстройствами личности могут выглядеть деловыми и конструктивными, но часто они только вызывают страх и создают конфликты.
Диагноз. При исследовании психического статуса параноидные личности обнаруживают формальное отношение и сбивают с толку, прося оказать им помощь. Очевидны у них мышечное напряжение, неспособность расслабиться и необходимость тщательно следить за происходящим, ища всюду подвохи. Аффективная сфера лишена юмора и они склонны к полной серьезности. Хотя некоторые предпосылки к их аргументам бывают ложными, их речь целенаправленна и логична. Содержание их мыслей выдает прожекции, предрассудки и иногда идеи отношения. Ниже перечислены приведенные в DSM-III-R диагностические критерии для параноидных расстройств.
А. Упорная и необоснованная тенденция, начинающаяся в раннем подростковом возрасте и проявляющаяся в разных контекстах, интерпретировать действия других людей, как унижающие их достоинство и вызывающие страх, как об этом свидетельствуют по меньшей мере четыре из следующих:
1) ожидания без достаточного основания что его используют или обидят другие;
2) требование без всякого основания от окружающих объяснить безвредность по отношению к больному или правдивость своих слов или действий;
3) поиски скрытого унижающего или представляющего угрозу смысла в высказываниях или событиях, например, сосед специально выбрасывает мусор рано утром, чтобы досадить больному;
4) вынашивает недовольство или не может забыть обиду или неуважение;
5) не желает доверять другим, так как нарочно поддерживает в себе страх, что информация может быть использована против него или против нее;
6) легко обижается или реагирует злобными вспышками или ответными нападениями;
7) требует подтверждения без всякого основания верности супруга или сексуального партнера.
Б. Проявление расстройств не только при шизофрении или бредовых расстройств.
-637-
Течение и прогноз. Адекватные систематические долговременные исследования параноидной личности отсутствуют. У некоторых параноидные особенности сохраняются на всю жизнь. У других они являются предвестниками шизофрении. У третьих по мере повзросления и по мере уменьшения стрессов вместо параноидных особенностей могут развиваться реактивные образования с нормальными или даже альтруистическими устремлениями. В целом, однако, эти лица на протяжении всей жизни встречаются с трудностями в работе и жизни из-за неспособности нормально общаться с другими. Типичны для них осложнения в профессиональной деятельности и супружеской жизни.
Дифференциальный диагноз. Параноидное расстройство личности можно обычно отличить от бредового расстройства, поскольку фиксированный бред отсутствует при параноидном расстройстве личности. От параноидной шизофрении это расстройство можно отдифференцировать на основании того, что при параноидной шизофрении отсутствуют галлюцинации и формальные расстройства мышления. От пограничных больных больные с параноидными расстройствами отличаются тем, что параноидные больные редко способны к такому чрезмерному, бурному общению с окружающими, как пограничные. У параноидных больных отсутствует длительная история антисоциального поведения, которая имеет место у личностей с антисоциальным поведением, Шизоидные личности держатся замкнуто и отчужденно и не обнаруживают параноидных идей.
Лечение. Психотерапия является предпочтительным способом лечения. Врач должен действовать открыто при общении с больным. Если врача обвиняют в каком-то промахе или непоследовательности, например, опоздании на встречу, лучше проявить честность и извиниться, чем оправдываться и защищаться. Врач должен помнить, что доверие и терпимость в тесном контакте с больным являются больным вопросом у этих больных. Поэтому индивидуальная психотерапия должна проводиться профессионально и без чрезмерного проявления тепла. Параноидные больные не дают хорошего эффекта при групповой психотерапии; они также не любят навязчивости, проявляемой специалистами по поведенческой терапии. Слишком рьяное использование интерпретации, особенно интерпретации глубокого чувства зависимости, сексуальных осложнений и жажды интимности, значительно снижает доверие больного.
Иногда поведение параноидных больных становится настолько устрашающим, что необходимо его контролировать или ставить пределы. Бредовым обвинением надо противопоставлять реальность, но делать это мягко, не оскорбляя больного. Для параноидного больного очень страшно обнаружить, что те, кто старается помочь ему, слабы и беспомощны; поэтому врач никогда не должен пугать больного, что перестанет ему помогать, если только они оба хотят и могут продолжать общение для достижения лечебного эффекта.
Фармакотерапия полезна для подавления тревоги и ажитации. В большинстве случаев хороший эффект оказывает применение анксиолитиков, таких как сибазон (диазепам). Может оказаться полезным применение антипсихотических веществ, таких как тиоридазин или галоперидол в небольших дозах на короткие периоды времени; это помогает справиться с тяжелой ажитацией и псевдобредовым мышлением.