РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ АНТИСОЦИАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА
Определение. Антисоциальные личностные расстройства характеризуются длительной историей антисоциальных и криминальных действий, но это не синоним криминальности. Скорее это неспособность следовать социальным нормам, которые ; включают много аспектов развития больного в подростковом возрасте и в зрелости.
Эпидемиология. Распространенность антисоциальных расстройств личности у мужчин и женщин характеризуется отношением 3:1. Оно наиболее часто встречается у бедных горожан и у бродяжничающих обитателей городов. Семьи мальчиков с этим расстройством более многочисленны, чем у девочек. Появление расстройства приходится .на возраст, составляющий приблизительно 15 лет. У женщин проявления могут развиваться в период пубертата, а у мужчин—даже раньше. Среди обитателей тюрем распространенность антисоциальных расстройств личности очень высока—до 75%. Роль семейного паттерна нарушения также велика, что подтверждается наличием среди мужчин, близких родственников больных с этим расстройством, данного расстройства в 5 раз чаще, чем в контроле.
Клинические особенности. Антисоциальные личности часто имеют нормальную, а иногда даже очаровательную и вызывающую симпатию внешность. При ознакомлении с их историей, однако, обнаруживается наличие множества нарушений в их жизни. Ложь, прогулы, убегание из дома, кражи, драки, употребление наркотиков и противоправные действия представляют собой типичные проявления, начинающиеся в детском возрасте. Часто антисоциальные личности производят впечатление на врачей противоположного пола яркими, очаровывающими сторонами своей личности, однако врачи того же пола могут рассматривать их как пытающихся манипулировать ими и вызывающих. У антисоциальных личностей не бывает депрессии или тревоги, что удивляет, учитывая ситуацию, в которой они находятся, а их собственные объяснения того, что с ними происходит, кажутся безумными. Типичными бывают суицидальные угрозы и соматические жалобы. Тем не менее исследование их психического состояния показывает, что у них полностью отсутствуют бред и другие признаки нарушения мышления. Действительно, у них часто имеет место вполне осмысленная оценка реальности. Они часто производят на окружающих немалое впечатление тем, что имеют хороший вербальный интеллект.
-649-
Антисоциальные личности представляют собой большинство из тех, кого называют «обманщиками». Они любят манипулировать другими и часто втягивают других в планы легкой добычи денег или достижения славы или известности, что в конце концов почти неизбежно приводит к финансовому краху, запутанности в социальном плане, или к тому и другому одновременно. Антисоциальные личности не говорят правду и им НЕЛЬЗЯ верить ни в одном из заданий, ни в том, что они могут твердо придерживаться хоть одного принципа или моральной установки. Неразборчивость в связях, оскорбление супругов, жестокое обращение с детьми и пьяные страсти — типичные явления в жизни этих больных. Примечательной особенностью является отсутствие у этих личностей сожаления по поводу своих действий; это показывает, что у них недостаточно развито сознание.
Диагноз. Как упоминалось, эти больные кажутся в беседе спокойными и заслуживающими доверия. Однако за внешним лоском (или, пользуясь термином Hervey Cleckley, «за маской разумности») скрываются напряжение, враждебность, раздражительность и ярость. Если во время беседы устроить стресс, предъявив больному всю историю его, полную лживости, это иногда помогает обнаружить патологию. Даже самый опытный врач может быть одурачен такими больными.
При постановке диагноза следует провести тщательное неврологическое исследование. Из-за того что у таких больных часто бывает патологическая ЭЭГ и легкие органические нарушения, можно предполагать, что в детстве больной перенес небольшое органическое заболевание; эти данные можно использовать для подтверждения клинических данных. Ниже приводятся диагностические критерии для антисоциального расстройства личности, приведенные в DSM-III-R.
А. Возраст к настоящему моменту не менее 18 лет.
Б. Факты, свидетельствующие о расстройстве поведения, с началом в возрасте менее 15 лет, как указывает наличие трех или более из следующих:
1) были частые прогулы;
2) убегал из дома ночью по меньшей мере дважды, пока жил в родительском доме или заменяющем родительский дом (или однажды, но не возвращался);
3) часто первым вступал в драку;
4) применял оружие более чем в одной драке;
5) заставлял кого-нибудь вступать в сексуальную связь с ним или с ней;
6) проявлял физическую жестокость к животным;
8) специально разрушал чью-нибудь собственность (но не огнем);
9) специально устраивал пожары;
10) часто лгал (не для того, чтобы избежать физического или сексуального наказания);
11) воровал, не вступая во взаимодействие с жертвой более чем один раз (включая подделку документов);
12) воровал, вступая во взаимодействие с жертвой (например, карточная игра, кража кошелька, вымогательство, вооруженное нападение).
В. Паттерн безответственного и антисоциального поведения в возрасте после 25 лет, как определяется по меньшей мере 4 из следующих:
1) не может правильно вести себя на работе, как указывается одним из следующих (включая сходное поведение в учебных заведениях, если субъект студент),
а) значительная незанятость на работе в течение 6 мес или более, за 5 лет, когда можно было работать, работа была,
б) повторные прогулы, объясняемые собственной болезнью или болезнью членов семьи;
в) оставление ряда работ без реальных планов насчет будущей работы;
2) не может выполнять социально принятые нормы, жить в согласии с законом, как указывается повторным совершением антисоциальных действий, на основании которых подвергается аресту (независимо от того, будет ли фактически арестован или нет), например, разрушает собственность, беспокоит окружающих, ворует, занимается противозаконными делами;
3) является раздражительным и агрессивным, как указывается повторными драками или нападениями (не требующимися по характеру работы и не нужными для самообороны), включая применение насилия по отношению к детям и супругам;
4) повторно пренебрегает финансовыми обязанностями, как указывается нарушением финансовых обязательств или отказом от выплаты долгов за содержание детей или других лиц, которых он обязан содержать постоянно;
5) не может планировать наперед или является импульсивным, как указывается одним или обоими нижеследующими:
а) путешествует с места на место без заранее подготовленной работы или отчетливой цели на период времени путешествия или отчетливой идеи о том, когда закончится путешествие,
б) отсутствие фиксированного адреса в течение месяца или дольше;
6) ни в чем не является правдивым, как указывается повторной ложью, использованием вымышленных имен
-651-
или обманыванием других с целью личной выгоды или удовольствия,
7) проявляет беззаботность по отношению к его или ее или других людей личной безопасности, как указывается вождением машины в состоянии опьянения или с превышением скорости,
8) будучи родителем или опекуном, не может выполнять свои функции с чувством ответственности, как указывается одним или более из следующих: а) плохим питанием ребенка,
б) заболеванием ребенка в результате несоблюдения гигиены,
в) необращением за медицинской помощью при серьезном заболевании ребенка,
г) осуществлением ухода за ребенком и предоставлением ему крова соседями и чужими людьми,
д) неспособностью организовать уход за ребенком, когда родителей нет дома,
е) повторяющимся растрачиванием на личные нужды денег, предназначенных на хозяйство,
9) никогда не поддерживал истинно моногамных связей в течение более чем одного года;
10) отсутствие сожаления (чувствует себя правым, хотя обижает, плохо относится или что-то отбирает у других).
Г. Проявление антисоциального поведения не только во время заболевания шизофренией или маниакальными эпизодами.
Если уже развилось антисоциальное поведение, оно течет без ремиссий, причем пик наступает обычно в позднем подростковом возрасте. Прогноз бывает различным. Имеются сообщения о том, что симптомы ослабевают по мере повзросления больного. У многих больных развивается расстройство в виде соматизации, и они высказывают множество соматических жалоб. Типичными бывают депрессия, алкоголизм и наркомания.
Дифференциальный диагноз. Антисоциальные расстройства личности отличаются от противоправного поведения тем, что антисоциальные расстройства личности включают многие аспекты жизни субъекта. Если антисоциальное поведение является единственным проявлением, таким субъектам, соответственно DSM-III-R, ставится диагноз состояния, не связанного с психическим расстройством. Doroti Lewis показала, однако, что у многих из этих больных отмечаются неврологические или психические нарушения, которые ранее остались незамеченными или не диагностированными. Более трудной является дифференциация между антисоциальным личностным расстройством и расстройством в виде злоупотребления вредными веществами. Когда оба расстройства (злоупотребление веществами и антисоциальное поведение) начинаются в детстве и продолжаются во взрослой жизни, следует ставить диагноз обоих расстройств. Если, однако, антисоциальное поведение является отчетливо вторичным по отношению к преморбидному злоупотреблению алкоголем, диагноз антисоциального поведения не является оправданным.
При постановке диагноза антисоциального личностного расстройства важно определить влияние этого расстройства на разрушение принадлежности к определенному социальному классу, культуре и полу. Более того, диагноз антисоциальных расстройств личности не оправдан при задержке умственного развития, шизофрении или мании, если эти состояния могут обусловливать наблюдающиеся нарушения.
Лечение. Если антисоциальных личностей лишить возможности действовать в привычной среде или поставить их в ситуацию, когда их понимают сверстники, тогда, вместо того чтобы быть неисправимыми, бесчеловечными, бесчувственными, не чувствующими свою вину и неспособными чему-нибудь научиться из собственного опыта, они начинают проявлять только человечность. Как только антисоциальный субъект чувствует, что он среди сверстников, у него исчезает недостаток мотивации, направленной на изменение самого себя. Может быть, именно поэтому группы самопомощи оказываются более полезными, чем тюрьмы и психиатрические больницы, для уменьшения этого расстройства.
Перед тем как начать лечение, необходимо установить строгие пределы. Врач должен нащупать путь, который поможет ему обращаться с разрушительным поведением больного. А для того чтобы преодолеть страх антисоциальной личности перед интимностью, врач должен подвергнуть фрустрации желание больного сбежать от совестливости и искренней боли, которую испытываешь при столкновении с человеческими проблемами. Поступая таким образом, врач сталкивается с необходимостью отделить контроль от наказания, а помощь и общение — от социальной изоляции и кары за содеянное.
Антисоциальным личностям приносят вред хорошие юридические защитники, поскольку они не получают помощи в своем дальнейшем поведении. Напротив, антисоциальным личностям следует помочь найти альтернативные защитные механизмы. Как при обращении с маленькими детьми, врач не должен запрещать антисоциальной личности делать что-то, а должен вместо этого рекомендовать ему альтернативный поступок.
Только членство в группе или проявление заботы о других, или то и другое вместе обеспечивает взрослого субъекта родительской заботой, которой он никогда не испытывал. Антисоциальные личности в детстве пережили родительское пренебрежение, а группа может обеспечить их тем, что они принимают за семью.
-653-
Фармакотерапия применяется при наличии симптомов, вызывающих нетрудоспособность, например при тревоге, ярости, депрессии. Однако из-за того что эти лица часто являются наркоманами, лекарства следует применять осторожно.