Б) Исследование артикуляции речевых звуков
Исследованию артикуляции звуков должно предшествовать изучение состояния мышечного аппарата языка, губ и мягкого нёба; особое внимание должно быть обращено как на силу и объем, так и на точность, скорость и подвижность этих моторных актов. Такое исследование возможно с помощью приемов, известных в неврологии, причем особенное внимание должно быть обращено на наличие асимметрий, парезов, дистоний, гиперкинезов и атаксий, которые могут иметь место в артикуляторном аппарате, а также на истощаемость исследуемых движений. Все эти элементы могут входить составной частью в высшие формы речевых расстройств. Следует помнить, что грубая патология в состоянии мышечного аппарата этой области, характерная, например, для бульбарных и псевдобульбарных нарушений, приводит к дизартрическим или дистоническим явлениям и, следовательно, имеет совершенно иную природу.
В отдельных случаях, когда обычное клиническое исследование оказывается недостаточным, оно может быть дополнено специальным электромиографическим исследованием или записью характера воздушных толчков при тех или иных артикуляциях с помощью специальной пневмографической или осциллографической аппаратуры.
Электромиографическая регистрация мышц речевой зоны, при которой электроды накладывают на область гортани, на нижнюю губу или на язык (техника описана в специальных исследованиях Ф.В. Бассина и Э.С. Бейн, 1957; Л.А. Новиковой, 1955 и др.), может дать указания на явления пареза этих мышц, на нарушения точной адресации импульсов и своевременной денервации двигательного акта. Этот метод может указать на известную диффузность и дистоничность движений данных мышечных групп, на наличие гиперкинезов и, наконец, выявить ряд признаков источаемости движений, труднодоступной для непосредственного наблюдения. Применение как записи воздушных толчков, возникающих при артикуляции, так и более совершенной осциллографической техники позволяет подвергнуть более тщательному анализу те виды движений ротовой полости, которые непосредственно связаны с артикуляцией и сопровождаются воздушным толчком. Применение этих методов позволяет дать тонкую регистрацию координированности этих тончайших движений, их силы и плавности, отметить тонкие признаки их истощаемости и тем самым дать важные дополнительные данные для установления элементов пареза, дистоний и атаксии.
Ценным дополнительным методом, введенным Н.И. Жинкиным (1958), является метод рентгенологического анализа и рентгено-киносъемки движений языка, надгортанника и диафрагмы. Метод позволяет установить ряд изменений в динамике тех частей артикуляционного аппарата, которые оставались совершенно недоступными для непосредственного наблюдения.
После исследования состояния мышечного аппарата губ, языка и гортани, дающим возможность установить компоненты пареза дистоний и атаксий, производится исследование орального праксиса-, оно является непосредственной предпосылкой для изучения собственно артикуляторных движений и помогает установить наличие атаксии и патологической инертности в сложных формах движений этой сферы. Методы исследования орального праксиса уже были описаны нами выше.
Исследование артикуляции звуков речи проводится обычно в опыте с повторением звуков, аналогичном опыту, который был применен для изучения восприятия различных звуков на слух. Отличие этого опыта заключается лишь в том, что здесь предъявляются не близкие (коррелирующие или оппозиционные) звуки, которые трудно различить на слух, а последовательно проверяется произношение основных гласных и согласных звуков, причем отдельно выделяются звуки, для произнесения которых нужны разные по сложности артикуляции; поэтому произнесение таких звуков, как «м», «б», «п» или «д», «», «л» или «с», «ш», «ж» или «к», «х», «г», представляет особый интерес.
При этом исследовании существенное значение имеет четкость произнесения указанных звуков, интенсивность, с которой они произносятся, легкость, с которой происходит переключение с одной артикуляции на другую, и, наконец, наличие того голосового компонента, который в норме сопровождает каждую артикуляцию.
Для детального исследования предлагаемые для повторения звуки могут предъявляться изолированно или группами (парами или тройками). В отдельных случаях исследуются артикуляции открытых и закрытых слогов или групп нескольких согласных («тпру», «стро» и т.п.), что дает возможность констатировать признаки инертности речедвигательных стереотипов, если они имеются у больного.
Существенную помощь в уточнении обнаруженных затруднений могут оказать специальные аналитические приемы, показывающие, какое именно звено артикуляторного акта оказывается нарушенным и какое остается сохранным. Для этой цели после опыта с повторением звуков, предъявляемых на слух, больному дают возможность использовать в качестве опоры другие афферентные системы: предлагают рассматривать свою артикуляцию в зеркале, разъясняют схему артикуляции того или иного звука (используя для этого принятые в логопедии таблицы), вводят иные опорные средства (ощупывание гортани говорящего, для анализа вибрации), включают артикуляции в практические действия (сдувание пушинки, задувание свечи), используют условные жесты, имитирующие движения губ (изображение трубы для артикуляции «у», круга для артикуляции «о», растягивания рта для артикуляции «и» и т.д.). Применение всех этих средств позволяет проанализировать, с помощью каких приемов имеющийся дефект может быть компенсирован, и тем самым дает возможность уточнить дефекты, лежащие в его основе.
Исследование артикуляции может обнаружить дефекты, имеющие различный характер в зависимости от вызывающих их очаговых поражений.
Нарушение слухового анализа звуков, сопровождающее поражение левой височной доли, может вызвать смешение близких по своему звучанию (а в наиболее грубых случаях и резко различающихся) фонем, которое протекает на фоне относительно сохранного артикуляторного акта. Чистота произношения отдельных звуков при плохой дифференциации фонем и при относительно легкой компенсации, протекающей на основе зрительного анализа артикуляторного акта, является признаком нарушения центральных отделов слухового анализатора.
Нарушение кинестетической основы артикуляций, возникающих при поражениях нижних отделов сенсомоторной области и постцентральных отделов, вызывает наиболее грубые расстройства артикуляторного акта с уже описанными выше нарушениями четкой адресации двигательных импульсов и смешения близких артикулом. Введение в опыт дополнительных (зрительных) опор оказывает в этих случаях существенную помощь, но компенсация дефекта достигается лишь с большим трудом.
Поражением премоторных отделов речевой зоны, о которых речь шла выше, могут не вызвать первичных затруднений в артикуляции звуков, но неизменно приводят к затруднению в переключении одной артикуляции на другую. Это проявляется в патологической инертности возникших артикуляторных стереотипов, которые составляют основной механизм наблюдающихся в этих случаях расстройств. Поэтому обращение к вспомогательным средствам может в этих случаях оказать положительное влияние, только если оно содействует «денервации» одной артикулемы и переходу к другой (таким приемом является, например, введение двух следующих друг за другом артикуляций в разные смысловые системы).
При этих пробах отчетливо выявляются нарушения в работе речевых мышц, отражающих такие не относящиеся к афазиям явления, как парез, дистония, атаксия речевых мышц, дисфония и т.п. Эти нарушения, указывающие на стволовые или псевдобульбарные поражения, легко отличить от указанных выше симптомов афазии.