Патология интеллектуальной деятельности
Интеллект – способность усваивать новые знания и применять их в практической деятельности.
Уровень интеллектуального развития пациента врач может оценить в беседе с ним по высказываниям больного, уровню абстрактного мышления, эрудированности, способности к обобщениям. Пациенту можно предложить совершить простые арифметические действия, объяснить значение пословиц и поговорок. Кроме того существуют специальные тесты для более точного определения интеллектуального развития (тест Айзенка, тест Векслера). Результаты оценки интеллекта по данным тестов выражаются в определенном количестве баллов, которые определяются как коэффициент интеллекта (IQ). Коффициент интеллекта ниже 70 свидетельствует об интеллектуальной недостаточности.
Патология интеллекта проявляется различными формами и степенями умственной отсталости.
Умственная отсталость – состояние задержки или неполного развития психики, которое характеризуется нарушением когнитивных, речевых, моторных и социальный способностей. Ранее (до МКБ-10) употреблялся термин «олигофрения», впервые введенный Э.Крепелином. Умственная отсталость – не заболевание, а аномалия развития, дизонтогения (Т.Е.Сухарева). Характерно отсутствие прогредиентности, в отличие от деменции.
Этиология – известно более 100 вредных факторов:
1) наследственно обусловленные нарушения обмена веществ (недостаточность того или иного фермента), хромосомные болезни;
2) инфекционные агенты, воздействующие в период внутриутробного развития или в первые годы жизни (нейротропные вирусы, бледная спирохета, токсоплазма, менингококк и т.д.);
3) многочисленные интоксикации (появление в организме матери токсичных продуктов вследствие нарушения функции печени или почек, алкоголизм матери, применение различных химических веществ с целью прерывания беременности, гормональные дискорреляции в организме матери и т.д.);
4) действие лучевой энергии в период беременности;
5) иммунологическая несовместимость тканей матери и плода (резус-конфликт);
6) различные нарушения питания развивающегося организма (общее голодание матери, недостаток в ее рационе тех или иных жизненно важных веществ: витаминов, солей и т.д.); особо важное значение имеет кислородное голодание развивающегося мозга;
7) недоношенная беременность (преждевременные роды), механические травмы во время родов, в частности, наложение щипцов;
8) травмы и заболевания центральной нервной системы в первые 3 годы жизни.
Патогенез (механизм развития) умственной отсталости весьма разнообразен и зависит не только от вредного фактора, его интенсивности и продолжительности действия, но и от того, в какой период развития организма он подействовал. Например, вирус краснухи после 4 месяца беременности не вызывает умственную отсталость.
Та или иная вредность может подействовать на оплодотворенную клетку – гамету, приведя к гаметопатиям, либо вызвать поражение зародыша на любом дальнейшем этапе внутриутробного развития: начальном (1ая неделя развития), зародышевом (2 – 8 неделя развития), плодном (с 9й недели развития до рождения ребенка). Таким образом, причиной умственной отсталости могут быть гаметопатии, эмбриопатии и фетопатии различной этиологии. Важнейшим фактором, вызывающим поражение мозга, является аноксия. Различные формы олигофрений зависят от разных патофизиологических механизмов, лежащих в основе клинических расстройств. Так, при астенической олигофрении (умственной отсталости) имеет место недоразвитие функциональных систем, объединяющих некоторые глубинные структуры (таламус) с корковыми образованиями. Дисфорическая форма связана с ранними грубыми органическими поражениями головного мозга.
Легкая умственная отсталость
Соответствует олигофрении в степени дебильности. Речевые навыки приобретаются с некоторой задержкой, но большинство лиц могут использовать речь в повседневых целях, поддерживать беседу, способны к самообслуживанию. Могут обучаться во вспомогательной школе. Многие оканчивают 8 классов. В большинстве случаев возможно трудоустройство, требующее способности к практической деятельности, включая полуквалифицированный ручной труд. При наличии эмоциональной и социальной незрелости наблюдаются проблемы в брачной жизни, в воспитании детей и т.д. Повышенная внушаемость способствует асоциальному поведению, когда лица с дебильностью попадают под влияние уголовных элементов. Интеллектуальный коэффициент (IQ) составляет 50 – 69 (при определении тестом Векслера).
Умеренная умственная отсталость
Соответствует олигофрении в степени имбецильности. Интеллектуальный коэффициент 35 – 49. Характерно медленное понимание и использование речи. Запас слов ограничен. Речь косноязычна. Отстает развитие навыков самообслуживания, моторика, некоторые нуждаются в надзоре в течение всей жизни. Лица с умеренной умственной отсталостью могут учиться во вспомогательной школе только до 3 класса. Могут писать отдельные слова, знают порядковый счет и сложение в пределах 10. Способны к физическому труду (уборка, мытье посуды). Абстрактное мышление отсутствует. Не могут понять смысл пословиц. Нарушены пространственно-временные представления (знание правой, левой стороны, понятие «верх – низ»). Нуждаются в контроле. Независимое проживание невозможно. Инфантильны, внушаемы, эмоции примитивны, но способны к привязанности к отдельным лицам.
Тяжелая умственная отсталость
Интеллектуальный коэффициент 20 – 34 (соответствует олигофрении в степени глубокой имбецильности). Не способны к обучению во вспомогательной школе. Речь косноязычна, состоит из малого набора слов (от нескольких слов до нескольких десятков). Не способны к письму и счету. Нуждаются в уходе и надзоре, так как часть не могут приобрести навыки самообслуживания. Иногда имеет место элементарное самообслуживание. Граничит с идиотией. Эмоции примитивны. Внимание крайне отвлекаемо. Часты физические уродства. Эмоциональная сфера может характеризоваться или повышенной возбудимостью со склонностью к агрессии и аутоагресии, или заторможенностью, апатией. Для многих характерна яктация – стереотипное качание всем телом.
Глубокая умственная отсталость (идиотия)
IQ 0 – 20. Не способны к пониманию речи, не приобретают навыки самообслуживания. Речь отсутствует. Эмоции низшие. Выражаются криком удовольствия и неудовольствия. Характерна пика – поедание несъедобного. Не дифференцируют своих и чужих. Чаще находятся в психоневрологических интернатах в связи со сложностью надзора в домашних условниях. Нередко тяжелые неврологические и соматические нарушения (эпилепсия, расстройства зрения, слуха и т.д.).
Динамика умственной отсталости выражается в явлениях компенсации и декомпенсации (усиление эмоциональной неустойчивости, психогенные реакции).
Деменции
Демеция – приобретенное слабоумие. В отличие от олигофрении (врожденного слабоумия) деменция характеризуется прогредиентностью, т.е.слабоумие при деменции углубляется со временем, при олигофрении слабоумие стабильно, не ослабевая и не усиливаясь.
Различают следующие типы деменций (по клинике):
- тотальная деменция – стойкое снижение всех интеллектуальных функций, снижение уровня личности, утрата критики к своему состоянию. Кроме снижения памяти, интеллекта больные утрачивают культурные навыки, становятся циничными, прожорливыми, сексуально расторможенными. Примером является деменция при прогрессивном параличе, сенильная деменция.
- лакунарная деменция характеризуется выраженными нарушениями памяти, остальные интеллектуальные функции страдают вторично, сохраняется критика к состоянию.
Наблюдается при сосудистых заболеваниях и сифилисе головного мозга. Концентрическая деменция наблюдается при эпилепсии и заключается не только в значительном снижении памяти, но и в концентрации внимания исключительно на своем состоянии, а также в крайне обстоятельном мышлении, резко выраженном эгоизме, сужении круга интересов.
Сознание
Понятие сознанияотличается большей многозначностью и употребляется в различных значениях в психологии, физиологии, философии. В большинстве случаев под этим термином понимают способность воспринимать себя и внешний мир во всей целостности событий. Такое широкое определение предполагает, что любое психическое расстройство в той или иной мере приводит к ухудшению сознания.
В практической медицине в первую очередь необходимо своевременно диагностировать ряд острых преходящих расстройств с грубым нарушением способности воспринимать и понимать окружающий мир, которое обозначается термином «нарушения сознания».
Структура сознания складывается из сознания своего «Я» и предметного сознания, отражающего объекты окружающего мира и ориентировку в месте и времени.
С клинической точки зрения к расстройствам сознания относятся состояния, характеризующиеся нарушением ориентировки во времени, месте, окружающей обстановке и в ряде случаев в собственной личности.
Для определения состояния расстроенного сознания чаще всего используют набор критериев, предложенных немецким психиатром К. Ясперсом.
Критерии диагностики состояний расстроенного сознания:
- дезориентировка во времени, месте, окружающей обстановке (аллопсихическая ориентировка), отрешенность от окружающего мира (затруднение или полная невозможность восприятия окружающего),
- нарушение ориентировки в собственной личности (аутопсихическая ориентировка),
- мышление в той или иной степени нечетко, бессвязно или утрачено,
- нарушение памяти (амнезия) на период психоза.
- ограниченность во времени (от нескольких часов, дней, недель до (в редких случаях) нескольких месяцев.
Ключевым симптомом нарушения сознания является отрешенность. Другие признаки не являются специфичными только для нарушения сознания и могут наблюдаться при самых различных синдромах.
Нечеткость мышления больных с нарушениями сознания не позволяет им стройно рассуждать, решать логические задачи, устанавливать связи между явлениями. Такие больные производят впечатление слабоумных, т.к. не справляются с простейшим счетом, не могут последовательно излагать свои мысли. Крайняя степень нарушения мышления является бессвязность (инкогеренция), когда речь распадается и превращается в «словесную окрошку». В отличие от слабоумия такая симптоматика обратима.
К. Ясперс разделил все нарушения сознания на:
- состояния оглушенности, или снижение уровня (выключение) сознания,
- помрачение сознания и
- состояние измененного сознания.
Выключение сознания – это бесконечный ряд состояний между ясным сознанием и его отсутствием (комой).
Помрачения сознания представляют собой ряд острых психозов с яркой продуктивной симптоматикой.
Состояния измененного сознания существенно изменяет способность воспринимать себя и внешний мир, но полностью не утрачивается. Так, отдельные объекты чрезвычайно приковывают внимание, меняют некоторые свои качества (психосенсорные расстройства), теряют естественность (дереализация), могут приобретать необычную яркость и живость. Все другие объекты не замечаются и не запечатлеваются в памяти. К таким состояниям относятся «особые состояния сознания», внезапно возникающие. Сходные изменения сознания наблюдаются при гипнозе и приеме психотомиметических средств.
Ослабление интенсивности сознания происходит при синдроме оглушения. Наблюдается повышение порога для всех раздражителей, замедляется и затрудняется образование ассоциаций, восприятие и переработка впечатлений. Окружающая обстановка не привлекает внимания и не замечается. Сложные вопросы не осмысливаются. Больные отвечают с трудом, односложно, непоследовательно, движения замедлены.
По степени глубины оглушения выделяют:
- обнубиляция («облачко») - легкая степень оглушенности, когда больные сохраняют некоторую активность, но производят впечатление отрешенности, погруженности в себя, состояние колеблется от полной ясности сознания до «загруженности»;
- сомноленция («сонливость»)- более глубокая степень нарушения сознания, когда слабые раздражители остаются незамеченными и воспринимаются только очень интенсивные, предоставленные себе больные все время спят;
- собственно оглушение - наиболее выраженная степень оглушения, еще возможен краткий словесный контакт;
- сопор – состояние глубокого оглушения, при котором с больным совершенно невозможно вступить в контакт. Больные в сопорозном состоянии могут лишь проявлять малодифференцированные и очень кратковременные реакции на сильные раздражители. Болевая чувствительность и зрачковые рефлексы сохраняются.
- кома - характеризуется полным отсутствием реакции на внешние раздражители. Исчезает болевая чувствительность. Зрачковые, конъюнктивальные и корнеальные рефлексы очень слабые, либо не вызываются. Появляются патологические рефлексы. Этиология ком экзогенная (инфекции, интоксикации, метаболические комы, соматогенные, травматические и т.п.).
Качественные формы нарушения сознания.
Делирий- характеризуется наплывом ярких, преимущественно зрительных иллюзий и галлюцинаций на фоне ложной ориентировки в окружающем, при этом ориентировка в собственной личности остается ненарушенной.
Эмоциональное состояние и поведение больного зависят от характера галлюцинаторных переживаний. Продолжительность делирия от нескольких часов до нескольких дней. Воспоминания о пережитом отрывочные, в памяти остаются преимущественно болезненные переживания, на основе которых может формироваться бред.
Термин делирий используется для описания состояния флюктуирующей органической психической спутанности, обычно с острым началом (в течение нескольких часов) и относительно коротким течением (дни) (Американская психиатрическая Ассоциация 1985, Всемирная Организация Здравоохранения, 1987).
Он характеризуется общим нарушением церебральных функций со следующими признаками:
1) изменением активности, бодрствования и уровня сознания с неспособностью к концентрации и сохранению внимания, изменениями в цикле сон/бодрствование, либо различными степенями проявлений;
2) расстроенным восприятием и мышлением - обычно со страхом и элементами идей преследования
3) моторными расстройствами - такими, как тремор и дизартрия;
4) вегетативными расстройствами - повышенное потоотделение, тахикардия, спонтанная эрекция, зрачковые нарушения.
Термин «делирий» не должен использоваться, как показатель тяжести имеющегося психического нарушения (как это используется в обыденной жизни), но как указание на тип нарушения: острый, глобальный, изменчивый.
Критерии делирия в классификации МКБ – 10:
А. Расстройство сознания, т.е. снижение ясности осознавания окружающего с уменьшением способности направлять, концентрировать, поддерживать или переводить внимание.
Б. Нарушение когнитивной деятельности, проявляющееся обоими признаками:
1) нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительно сохранной памятью на отдаленные события;
2) дезориентировка во времени, в месте или в своей личности.
В. Минимум одно из следующих психомоторных расстройств:
1) быстрые непредсказуемые переходы от гипоактивности к гиперактивности;
2) замедление реакций;
3) ускорение или заторможенность речи;
4) повышенный рефлекс четверохолмия.
Г. Расстройство цикла сон-бодрствование, определяемое минимум по одному из следующих признаков:
1) бессонница, которая в тяжелых случаях заключается в полной потере сна, с наличием или отсутствием сонливости в дневное время или
инверсия цикла сон-бодрствование;
2) утяжеление симптоматики в ночное время;
3) беспокойные сны и кошмары, которые после пробуждения могут продолжаться в форме галлюцинаций и иллюзий.
Д. Быстрое развитие и суточные колебания симптоматики.
Аменция(спутанность) - глубокое нарушение сознания, с неспособностью осмыслить ситуацию в целом, с дезориентировкой как в собственной личности, так и в окружающем. Продолжительность от нескольких недель до нескольких месяцев. Аментивный синдром отличается меньшей вариабельностью и специфичностью проявлений в зависимости от этиологического фактора (инфекции, интоксикации, соматогении).
Появлении аменции говорит об истощении организма.
Онейроид- сновидное помрачнение сознания, характеризующееся яркостью и сценичностью галлюцинаторных фантастических переживаний.
Больные дезориентированы во времени и окружающей обстановке, возможна двойная ориентировка в собственной личности и окружающей обстановке. Продолжительность от нескольких недель до нескольких месяцев. О пережитом сохраняются обычно отрывочные переживания. Почти всегда присутствуют проявления кататонического синдрома: мутизм, стереотипное раскачивание, негативизм, восковая гибкость, импульсивные поступки. Могут быть псевдогаллюцинации. Состояние может растянуться на несколько недель.
Чаще всего онейроид – проявление острого приступа шизофрении. Но может вызываться экзогенными и соматогенными факторами. Тогда они занимают промежуточное положение между делирием и онейроидом. Среди экзогенных психозов более всего картине типичного онейроида соответствуют феномены, наблюдаемые при приеме галлюциногенов (ЛСД, гашиш, кетамин) и гормональных препаратов (например, кортикостероидов).
Сумеречное состояние – характеризуется внезапным началом, относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов), критическим окончанием и полной амнезией переживаний.
Сознание суживается на ограниченном круге переживаний, фрагментарно, часто извращенно оцениваются отдельные явления из окружающего и реагируют на них извращенным образом. Устрашающие галлюцинации, возникающие в измененном сознании, на фоне аффективной напряженности влекут за собой опасные или нелепые поступки. Аффект нередко характеризуется злобностью и агрессивностью. По окончании
психоза никаких воспоминаний не остается: больные не помнят ни своих действий, ни поступков окружающих. В некоторых случаях психоз завершается глубоким сном.
Наблюдается при экзогенном типе реакций – в остром периоде инфекционных, интоксикационных психозов, либо как эквивалент эпилептического припадка, а также при других органических поражениях мозга (опухоли, церебральный атеросклероз, травмы головы и др.).
Выделяют сумеречные помрачения сознания с яркой продуктивной симптоматикой (бред и галлюцинации) и с автоматизированными действиями (амбулаторные автоматизмы).
В первом случае больные представляют серьезную опасность для окружающих, их агрессивные действия отличаются удивительной жестокостью, нелепостью. Продуктивная симптоматика иногда напоминает картину делирия или онейроида, в связи с чем возможны диагностические ошибки.
Амбулаторные автоматизмы проявляются короткими периодами помрачения сознания с неосознанными автоматизированными действиями и без резкого возбуждения. Больные могут снимать с себя одежду, выходить на улицу, переходить дорогу, задерживаясь перед переходом, купить в кассе билет до какого-то пункта, сесть в поезд (автобус), давать краткие ответы на вопросы окружающих. По выходе из психоза не могут объяснить своих
действий, как оказались вдалеке от дома (даже в другом городе). Ничего не помнят.
К разновидностям амбулаторного автоматизма относятся фуги, когда больные внезапно срываются с места, бегут, сбрасывают с себя одежду, вращаются на месте в течение 1-2 минут.
Трансы - более продолжительные бессмысленные блуждания: могут уехать в другой город, пропустить ряд остановок на автобусе, попадают на незнакомую улицу и пр. Могут продолжаться несколько часов.
Сомнамбулизм (снохождение) - в детском возрасте не является признаком заболевания. У взрослых - довольно тревожный признак и бывает у больных эпилепсией. Иногда предшествует припадку или бывает сразу после него.
От эпилептических сумерек следует отличать истерические сумеречные состояния. Они всегда возникают после психотравмы. Клиника часто принимает самые необычные черты: дурашливость, беспомощность инфантилизм (синдром Ганзера). Амнезия может быть частичной фрагментарной.
Задания для самоконтроля
1. Какие виды нарушения сознания выделил К. Ясперс?
2. Что относят к признакам нарушений сознания относят?
3. Безусловные рефлексы утрачивают при
а) сопоре,
б) коме,
в) делирии
г) оглушении
4. Типичная продолжительность делирия несколько
а) минут,
б) часов,
в) дней,
г) недель,
д) месяцев