Типы реакций личности на болезнь
Значение болезни в восприятии больного может, как преувеличиваться, так и преуменьшаться.
При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии – склонны их недооценивать. При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.
Врач также может корректировать данные состояния, при этом они могут быть динамичны у пациента.
Анозогнозия – полное отрицание болезни, характерно для больных алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.
Осознанное искажение оценки болезни, для получения какой-либо выгоды (аггравация – преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб, симуляция – притворство, что болезнь есть, диссимуляция – скрывание болезни и ее признаков).
Тип реакции на болезнь может быть также стенический (характерна активная жизненная позиция) и астенический (при личностной склонности к пессимизму, мнительности – однако хорошо приспосабливаются к заболеванию), рациональный (реальная оценка).
Врач часто сталкивается и с нозогениями – это психогенные расстройства тесно связанные с соматическими заболеваниями (болезнь выступает в роли психической травмы), превышает частоту других психических расстройств, в стационарах – 20-30%, в поликлиниках – 15%.
При проведении ЛОБИ (как в институте им. В. М. Бехтерева, так и совместно с ним в ряде других институтов, клиник и санаториев) выявлено 14 типов «отношений», т. е. соответственно и 14 типов ВКБ (внутренней, «аутопластической», картины болезни).
Гармонический тип (символ «Г»). Основной признак — реализм, трезвая оценка своего состояния; болезни не придается ни преуменьшенного, ни преувеличенного значения.
Эргопатический тип (символ «Р»). Основной признак — уход от болезни в работу, подчинение себя работе, а не болезни. Пациент рассматривает болезнь как вызов себе и считает, что нет такого недуга, который нельзя было бы преодолеть своими силами. Диагностические и лечебные процедуры такие пациенты рассматривают как досадную помеху своей работе и выполняют их нехотя и с задержкой.
Эргопатический тип отношений особенно характерен для пациентов с сердечно-сосудистыми расстройствами, в том числе с инфарктом миокарда (что особенно опасно).
Анозогнозический тип (символ «3»). Основной признак — активное отбрасывание мыслей о болезни, неприятие статуса «больного», отрицание очевидного; пациенты происхождение недуга предписывают случайности и считают его пустяком. Характерен активный отказ от лечения, изобретение «своих» средств терапии (травы, обливания водой, определенные дозы алкоголя).
Тревожный тип (символ «Т»). Пациента преследует постоянная внутренняя тревога, касающаяся всего, что имеет отношение к болезни: ее исхода, эффективности лекарств, возможной их опасности, сохранения работоспособности и пр.
Отчетливых моделей собственного поведения на будущее он не строит; «антиципационная самостоятельность» его невелика; он жадно ловит слухи, суждения соседей по палате, близких, жадно наблюдает за малейшими оттенками поведения медперсонала — голосом, жестами, продолжительностью разговора - и часто трактует все превратно («говорила на ходу, значит, ничего не может сделать, значит, я обречен(а)»). Пациент может доставать литературу, касающуюся его болезни (часто рекламно-недобросовестную), находить «новые средства лечения» и просить их немедленного применения. Для таких пациентов характерно обращение к нескольким специалистам параллельно; склонность повторять (или просить повторения) лабораторные или инструментальные исследования. Свою тревогу они могут перекладывать на близких и друзей, игнорируя при этом их состояние.
Ухудшение состояния основной болезни или недоброкачественный уход могут привести к развитию у пациентов депрессии.
Ипохондрический тип (символ «И»). В этих случаях у пациентов также преобладает тревога, однако направлена она не на объективные признаки болезни, а на собственные неприятные ощущения. Пациенты постоянно прислушиваются к своему телу, свои многообразные ощущения классифицируют, нередко записывают, чтобы обо всем рассказать врачу.
Пациенты с ипохондрическим типом отношения к соматической болезни, как правило, преувеличивают ее тяжесть и редко до конца доверяют врачу и среднему медперсоналу. Они могут жаловаться на недоброкачественные лечение и уход (иногда письменно), очень болезненно относятся даже к незначительному побочному эффекту лекарств. Намеки на преувеличение ими тяжести собственной болезни вызывают гнев и поток жалоб.
Неврастенический тип (символ «Н»). Основной чертой является «раздражительная слабость». Вспышки раздражения могут происходить по малейшему поводу (санитарка прошла, не поздоровалась, настольная лампа перегорела; соседи по палате смотрят футбол и т. п.). Раздражительная вспышка гнева сменяется резким утомлением или разряжается слезами. Такие вспышки со слезами и раскаянием происходят и во время свиданий с близкими.
Для пациентов характерна нетерпеливость (что также связано со слабостью тормозных процессов в ЦНС). Они ждут «немедленного улучшения и эффекта лекарств», «немедленной диагностики». Могут по несколько раз на дню останавливать медработников с просьбой сообщить результаты анализов, рентгенографии и т. д. Пациенты не переносят резких внешних раздражений: громких звуков, разговоров и смеха в палате, яркого света. Отчетливо выражена невыносимость боли, что создает трудности в работе среднего медперсонала, особенно в хирургическом отделении.
Обсессивно-фобический тип (символ «О»). Тревожность также характерна, однако направлена она не на состояние болезни в текущий момент и не на внутренние ощущения, а на возможные (часто маловероятные) осложнения болезни, тяжелую инвалидизацию в будущем, болезни членов семьи.
Реальные опасности волнуют меньше, чем воображаемые. Защитой от воображаемых неприятностей служат ритуалы, часто нелепые (ходить по одной стороне коридора, постукивать по постели в ожидании прихода медсестры или врача), а также приметы (если врач или медсестра первыми подходят не к нему, то пока неплохо и т. п. ).
Мысли об осложнениях болезни со временем становятся навязчивыми, больной жаждет избавления от них и обращается за помощью.
Меланхолический тип (символ «М»). Для таких пациентов характерна постоянная удрученность, они высказывают неверие в выздоровление, даже в какую-то степень улучшения. Вскользь (боясь быть заподозренными в душевной болезни) они высказывают суицидные мысли («скорее бы все закончилось... разве это жизнь... покончить бы со всем разом» и т. п.). Пессимистически смотрят они и на будущее семьи близких. Даже если объективные данные говорят о положительной динамике болезни, они остаются пессимистами.
Апатический тип (символ «А»). Проявления сходны с типом «М». Больные апатичны, малоподвижны, безразлично относятся к своей судьбе. Диагностическим процедурам и лечению подчиняются пассивно, иногда встают лишь при внешнем побуждении. Утрачиваются и обычные интересы (работа, «хобби», чтение, просмотр телепередач), даже к посещению близких пациенты проявляют мало интереса.
По сути дела в этих случаях речь идет о развитии одного из вариантов депрессии, и фармакотерапия (антидепрессанты стимулирующего типа) должна предшествовать активной психотерапии. Развитие такого типа ВКБ скорее обусловлено особенностями патологии (злокачественные опухоли, язвенная болезнь с тяжелым течением), чем преморбидными особенностями личности пациентов. Апатический тип отношения к болезни встречается редко.
Эйфорический тип (символ «Ф»). У пациентов с этим типом ВКБ постоянно повышено настроение, к диагностическим и лечебным процедурам они относятся небрежно, могут пропустить время, а то и вовсе игнорировать. Они исповедуют принципы: «что будет, то и будет», «пусть все идет, как идет», «что ни делается, все к лучшему» — как в рутинной жизни, так и в ситуации болезни. Такие пациенты нередко нарушают режим по вечерам, когда медработников становится меньше; могут алкоголизироваться, ни на йоту не задумываясь, что это не идет на пользу лечению; иногда за нарушение режима их выписывают из больниц. В общении с ними часто приходится использовать прямые приказания. Психотерапию лучше проводить с участием близких.
Следует особо упомянуть, что у некоторых пациентов веселое настроение может быть наигранным, скрывать тревогу и даже серьезную депрессию.
Дисфорический тип (символ «Д»). Имеются в виду пациенты с постоянно мрачно-озлобленным настроением, угрюмые, проявляющие зависть и недоброжелательство к соседям по палате, конфликтные, недоверчиво относящиеся к медперсоналу, процедурам и лечению, деспотически и агрессивно относящиеся к посещающим их близким, нередко их унижающие. Естественно, они крайне трудны в уходе и могут активно противиться психотерапии.
Сенситивный тип (символ «С»).Тревога и озабоченность распространяются не на саму болезнь и не на телесные ощущения, а на то впечатление, какое пациент и сведения о его болезни могут произвести на окружающих: близких, сослуживцев, знакомых. Опасения касаются того, что больного начнут избегать, считать неполноценным, относиться пренебрежительно или с опаской, распускать неблагоприятные сведения о причине или природе болезни. Кроме того, такие пациенты боятся стать обузой для окружающих.
Как правило, как в жизни, так и в условиях медицинского учреждения, это робкие, застенчивые, деликатные люди. Они склонны к «извиняющемуся» стилю поведения, боятся беспокоить медперсонал «по пустякам» (пусть даже это и не пустяки) и не представляют трудностей в уходе. Психотерапевтические рекомендации они с благодарностью принимают.
Эгоцентрический тип (символ «Я»). Уже из самого обозначения символа следует, что главная черта таких пациентов — стремление поставить себя в центр интересов медперсонала и близких, завладеть их вниманием и выставить свои страдания напоказ.
Жалобы их разнообразны, преувеличены; предъявляются с театральным тоном и жестами с целью вызвать жалость, показать свою исключительность и редкий характер своей болезни. При обходах они стараются переводить разговоры медперсонала на свои страдания, а в истинно тяжелобольных видят конкурентов. Они исключительно эгоистичны.
Паранойяльный тип (символ «П»). Пациенты уверены, что болезнь произошла в результате чьего-то злого умысла («сглаза», «порчи», даже отравления со стороны соседей или ненавидящих их родственников). Попадая в стационар или находясь под длительным амбулаторным наблюдением, они также проявляют заметную паранойяльную настроенность: с недоверием относятся к каждому вновь назначаемому лекарству или процедуре, особенно много выпытывая о возможных вредных последствиях назначения.
Подозрительно относятся к персоналу, особенно новичкам. Они почти никогда не верят в правомерность диагноза, подозревая, что от них скрывают другую тяжкую болезнь. При неудовлетворении их жалоб обращаются письменно во все более высокие инстанции. Конфликтуют они и с соседями по палате.