Влияние гипоксии на метаболические показатели и водно-электролитный баланс
Гипоксический метаболический ацидоз, развивающийся на фоне дефицита кислорода, весьма опасен, так как значительно угнетает ферментативные процессы в клетках и непосредственно влияет на сердечную деятельность, поскольку протекает на фоне гипокалиемии и гипокальциемии. Необходимо помнить, что введение только растворов бикарбоната натрия не купирует гипоксический ацидоз, так как, несмотря на увеличение содержания ионов бикарбоната, концентрация лактата остается прежней. Кроме того, попытка корригировать данный метаболический ацидоз быстрым введением растворов бикарбоната натрия в условиях кислородного дисбаланса может привести к еще более значимым осложнениям, таким как усугубление гипокалиемии и гипокальциемии, что сопровождается нарушениями сердечных сокращений. Для адекватного лечения в арсенал терапии должны быть включены препараты, способствующие улучшению крово- и кислородоснабжения тканей. Только коррекция гипоксии позволит адекватно лечить нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса.
В раннем послеоперационном периоде метаболический алкалоз встречается довольно часто. Причины развития метаболического алкалоза у больных в критическом состоянии различны. Он может быть обусловлен цитратом натрия (вследствие переливания компонентов крови и/или различных кристаллоидных растворов во время операции), интраоперационной передозировкой растворов бикарбоната натрия, что способствует потере ионов хлора, а также может развиваться в результате увеличения концентрации бикарбонат-ионов вследствие снижения объема циркулирующей крови на фоне усиленного диуреза. Данный алкалоз протекает с pH до 7,48 и BE крови до +5 ммоль/л, не нуждается в коррекции, поскольку избыточные ионы бикарбоната усиленно выделяются почками, доказательством чего служит увеличение pH мочи более 6,8.
Наиболее опасен для больного гипоксический метаболический алкалоз, протекающий на фоне вторичного гиперальдостеронизма, возникающий обычно на 2-3-й день интенсивной терапии, поскольку протекает на фоне гипоксии с выраженными нарушениями электролитного баланса. Его весьма трудно корригировать, потому что в этой ситуации почки не выделяют, а реабсорбируют ионы бикарбоната (pH мочи резко снижается), увеличивая тем самым их содержание в плазме и соответственно pH крови, что, в свою очередь, препятствует коррекции электролитных нарушений.
Гипоксический метаболический алкалоз сопровождается гипокалиемией и гипокальциемией, при этом показатели кислородного баланса смешанной венозной крови могут быть нормальными, однако концентрация лактата всегда значительно увеличена. Значение pH мочи менее 4,0 является отличительной чертой гипоксического гипокалиемического метаболического алкалоза.
Для успешного лечения гипоксического метаболического алкалоза необходимо четко определять критерии его диагностики и методы коррекции. Наш опыт позволил выделить основные пункты диагностики и лечения гипоксического метаболического алкалоза, наблюдаемого как после крупных хирургических операций, так и у больных в критическом состоянии.
Диагностика:
• pH мочи — менее 3,5; остаточные анионы — более 22 ммоль/л;
• лактат — более 3,5 ммоль/л; калий плазмы — менее 4 ммоль/л;
• калий мочи — более 60 ммоль/л; соотношение натрий/калий мочи — менее 2;
• осмоляльность плазмы — более 315 мосмоль/кг; объем циркулирующей крови снижен.
Коррекция:
• увеличение объема циркулирующей крови;
• введение ингибиторов альдостерона и карбоангидразы;
• введение калия в составе смеси, содержащей кальций, магний и инсулин в растворе глюкозы, с учетом его суточных потерь с мочой;
• поддержка режима гиповентиляции;
• увеличение фракции О2 во вдыхаемом воздухе;
• введение закисляющих растворов;
• весьма эффективным является плазмаферез.
При дефиците кислорода из-за недостатка энергии нарушается баланс электролитов. Изменение калия, натрия, кальция, магния и хлора значительно утяжеляет клиническое состояние больных, а также является непосредственной причиной развития или усугубления степени нарушения кислотно-основного равновесия крови. Так, нарушение концентрации натрия и хлора, которые являются основными ионами внеклеточного пространства, приводит к резким изменениям водного баланса, становясь причиной дегидратации или отека органов и тканей. Содержание калия в плазме невысоко, однако его нарушения приводят к развитию таких опасных осложнений,
как изменения сердечного сокращения и возникновение психологической нестабильности состояния больного при pH крови более 7,53. Кальций и магний являются часто антагонистами в электрохимических и биохимических процессах в организме, достаточно часто повышение концентрации одного сопровождается противоположными изменениями другого. Однако в условиях гипоксии отмечается снижение обоих показателей. Кроме того, несмотря на то что их концентрация в плазме весьма мала, осложнения, вызванные нарушениями этих электролитов, идентичны и могут являться причиной, усугубляющей тяжесть состояния больного.