МАТЕРИАЛ, ПОДЛЕЖАЩИЙ УСВОЕНИЮ. Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, при котором могут поражаться все органы человеческого организма
Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, при котором могут поражаться все органы человеческого организма, но чаще – легкие. Возбудитель – микобактерия туберкулеза (палочка Коха), которая в подавляющем большинстве проникает в организм аэрогенным путем, значительно реже – алиментарным, чрезкожным или через поврежденную слизистую. В течение туберкулеза различают три периода, каждый из которых отражает определенный этап патогенеза заболевания и характеризуется своеобразным видом клинико-морфологических изменений. Различают 3 клинико-морфологические формы туберкулеза: первичный, гематогенный и вторичный туберкулез.
Первичный туберкулез развивается в результате первого соприкосновения организма человека с микобактерией. Морфологическим выражением этой встречи является развитие первичного туберкулезного комплекса, который формируется, в зависимости от пути инфицирования: при аэрогенном – в легких, алиментарном – в слизистой кишечного тракта, чрезкожном – в коже и т.д. Первичный туберкулезный комплекс состоит из трех морфологических элементов: первичного аффекта, лимфангита и регионарного лимфаденита. Возможны три варианта клинического течения первичного туберкулеза: заживление первичного комплекса, прогрессирование и хроническое течение. Первичный аффект чаще возникает субплеврально в III, VIII, IХ или Х сегментах правого, реже левого легкого. Тканевая реакция, как правило, экссудативно-некротическая. Макропрепарат: «Первичный туберкулезный комплек с гематогенной генерализацией» – в Ш сегменте под плеврой виден очаг казеозной (творожистой) пневмонии диаметром около 1,5 см желто-серого цвета, плотной консистенции (первичный аффект). От аффекта к корню легкого прослеживается «дорожка» из мелких, величиной с просяное зерно, бугорков желтоватого цвета (лимфангит). Регионарные лимфатические узлы увеличены, сухие, желто-серого цвета (казеозный лимфаденит). По всем полям легочной ткани располагаются мелкие, величиной с просяное зерно, очажки желто-серого цвета. Микропрепараты: «Казеозный некроз лимфатического узла при туберкулезе» – в ткани лимфатического узла отмечается обширный очаг некрозаб ледно-розового цвета, окруженный лимфоцитами, эпителиоидными клетками, единичными многоядерными гигантскими клетками (клетками Пирогова-Лангханса); «Заживший первичный туберкулезный аффект» – в ткани легкого располагается инкапсулированный очаг казеозного некроза, среди волокон соединительной ткани участки петрификации темно-синего цвета и очаги оссификации, состоящие из губчатой кости. Подобная картина наблюдается при заживлении первичного туберкулезного аффекта. Заживший первичный туберкулезный аффект называют очагом Гона. Генерализация первичного туберкулезного комплекса может протекать по одной из четырех форм: 1) рост первичного аффекта, 2) лимфожелезистый путь, 3) гематогенный путь, 4) смешанный путь.
При лимфожелезистой форме генерализации первичного туберкулезного комплекса в процесс вовлекаются все новые группы лимфатических узлов. Эта форма прогрессирования лежит в основе хронически текущего первичного туберкулеза. Макропрепарат «Творожистый некроз лимфатических узлов при туберкулезе» – лимфатические узлы резко увеличены в размерах, плотные, спаяны между собой, на разрезе представлены участками с крошащимися желто-серыми казеозными массами.
Гематогенный туберкулез генетически связан с первичным туберкулезом и всегда развивается на фоне перенесенного первичного туберкулеза. Морфологически он характеризуется продуктивной тканевой реакцией. Различают три основных формы гематогенного туберкулеза: генерализованный, с преимущественным поражением легких, с преимущественно внелегочными поражениями. Примером гематогенного туберкулеза с преимущественным поражением легких является милиарный туберкулез. Макропрепарат «Милиарный туберкулез легких» – легкие вздуты, с поверхности, на плевре и на разрезе видны многочисленные мелкие просовидные бугорки желто-серого цвета плотной консистенции. Микропрепарат «Милиарный туберкулез легких» – в межальвеолярных перегородках и в перибронхиальной ткани видны многочисленные туберкулезные гранулемы с казеозным некрозом в центре, вокруг которого вал из эпителиоидных клеток, лимфоцитов и единичных многоядерных гигантских клеток Пирогова-Лангханса. Среди форм гематогенного туберкулеза с преимущественным внелегочным поражением встречается туберкулез костей и суставов, серозных полостей, мочеполовой системы, оболочек головного мозга и т.д. Макропрепараты: «Туберкулез почки» – почки увеличены в размерах, на разрезе на границе коркового и мозгового вещества видны множественные с неровными контурами полости (каверны) с желтовато-серыми крошащимися массами. Некоторые полости сообщаются с почечными чашечками; «Туберкулезный менингит» – на основании мозга мягкая мозговая оболочка утолщена за счет наложений фибринозного экссудата в виде желтовато-серой желеобразной массы, вокруг которой располагаются бугорки желто-серого цвета. Микропрепараты: «Туберкулезный перикардит» – висцеральный листок перикарда утолщен, на его поверхности располагаются гранулемы с участками некроза в центре, окруженные эпителиоидными, лимфатическими клетками и гигантскими клетками Пирогова-Лангханса; «Туберкулез почки» – в ткани почки обнаруживаются каверны, и очаги гранулематозного воспаления, состоящие из эпителиоидных, лимфатических и гигантских клеток Пирогова-Лангханса.
ЗАДАЧИ
Задача 1. У ребенка 5 лет, после перенесенной кори появились: слабость, потливость, повышение температуры. Кожные покровы бледные. Реакция Манту резко положительна. На рентгенограмме грудной клетки в 1Х сегменте правого легкого под плеврой и у корня этого же легкого округлые плотные тени. Поставлен диагноз: первичный туберкулез легких.
1. Каковы морфологические проявления первичного туберкулезного комплекса в легких, перечислите его элементы?
2. Какая тканевая реакция преобладает?
3. Каковы пути прогрессирования при первичном туберкулезе?
Задача 2. У юноши, перенесшего первичный туберкулез в детстве, появились и стали нарастать признаки деформации грудных позвонков. Диагностирован туберкулезный спанделит. Спустя четыре года сформировался горб в грудном отделе позвоночника.
1. О каком виде туберкулеза идет речь: первичном, гематогенном, вторичном?
2. Какая форма спанделита имеет место в данном случае?
3. Какая морфологическая характеристика этой формы?
4. Где располагается первичное поражение: в костном мозге, в костной ткани или в костях и суставах?
Тема занятия № 18