Дифференциальные признаки геморрагических заболеваний
| Признак | Коагулопатии | Тромбоцитопатии | Вазопатии |
| Тип кровоточивости Количество тромбоцитов Эндотелиальные пробы Длительность кровотечения Время свертывания Время рекальцификации Снижение факторов свертывания в коагулограмме Ретракция кровяного сгустка | Гематомный Норма Отрицательны Не изменена Увеличено Удлинено Снижен VIII, IXили XI фактор Норма – 20-24 ч | Синячковый Снижено Положительны Увеличена Норма Норма Норма Удлинено время или нет ретракции | Васкулитно-пурпурный Норма Могут быть положительны Не изменена Норма Норма Норма Норма |
Геморрагический синдром – 5 типов кровоточивости:
• Гематомный
• Петехиально-пятнистый = микроциркуляторный = синячковый
• Смешанный = микроциркуляторно-гематомный
• Васкулитно-пурпурный
• Ангиоматозный
| Тип кровоточивости | Характеристика | Заболевания |
| Гематомный | Обширные кровоизлияния в под-кожную клетчатку, мышцы, серозные оболочки. Кровоизлияния в суставы (с развитием деформирующих артрозов) – гемартрозы. Отсроченные посттравматические кровотечения. | Коагулопатии (гемофилии) |
| Петехиально-пятнистый = микроциркуляторный = синячковый | Петехии и экхимозы на коже и слизистых, сыпь асимметричная, полиморфная, полихромная («цветет», возникает в разное время) – кожа в виде «шкуры леопарда». Спонтанные или при минимальной травме кровотечения из сли-зистых (носовые, десневые, маточные, почечные), Возможны кровоизлияния в головной мозг. | Тромбоцитопении и тромбоцитопатии |
| Смешанный = микроциркуляторно-гематомный | С преобладанием микроциркуляторных нарушений (гематомы подкожной жировой клетчатки, а гемартрозы редко). | Болезнь Виллебранда (дефицитVIII фактора свертывания + дисфункция тромбоцитов) |
| Васкулитно-пурпурный | На фоне воспалительных элементов сыпи (папулезная, уртикарная сыпь на эритематозном фоне) петехиаль-ная геморрагическая сыпь (пальпируется в виде «шагреневой кожи»), может сопровождаться некрозом и образованием корочек. Симметричность и однотипность сыпи. Чаще на конечностях, вокруг крупных суставов. Волнообразность подсыпаний, цветение элементов с последующим шелушением. Могут быть абдоминальные кризы с кровотечениями (мелена), рвотой. Может быть суставной синдром (доброкачественный, без последствий). Возможно поражение почек (гематурия) – определяет прогноз болезни. Повышение температуры тела. Воспалительные изменения в общем анализе крови. | Экссудативное воспаление в микрососудах на фоне иммунопатологических или токсико-инфекционных нарушений. Типичен длявазопатий. Болезнь Шенлейн-Геноха (геморрагический васкулит). |
| Ангиоматозный | Кровотечения из крупных телеангиэктазий, расположенных на коже и во внутренних органах. | Болезнь Рандю-Ослера |
Общий анализ мочи
Удельный вес (относительная плотность мочи).
• Новорожденные – 1018.
• Дети до 2 лет:
• у младенцев на естественном вскармливании 1002-1005,
• на искусственном – 1009-1014.
• 2-5 лет – 1005-1015 (1020).
• Старше 5 лет – 1010 -1025 (концентрационная функция достигает уровня взрослого человека).
• Способ расчета удельного веса мочи у детей 2-9 лет: перед цифрой возраста ребенка, которая будет последней из 4 цифр, необходимо поставить 101 (например, ребенку 3 года – удельный вес 1013, в 7 лет – 1017).
Белок.
• В общем анализе мочи допустимы следы белка – 0,033 г/л.
• В суточной моче в норме - до 50 мг/сутки.
Лейкоцитурия.
• Увеличение количества лейкоцитов более 5-6 в поле зрения у мальчиков (у девочек более 10 в поле зрения) - симптом воспаления почек или мочевыделительных путей.
Гематурия - 3 и более эритроцитов в поле зрения (при выявлении у мальчиков даже единичных эритроцитов в ОАМ необходимо исключить микрогематурию анализом мочи по Нечипоренко).
Гиалиновые цилиндры - единичные могут быть у здоровых детей (не более 1 на 2-3 поля зрения).
Анализ мочи по Нечипоренко – количество эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи.
• Лейкоциты у мальчиков не более 2000 (у девочек до 4000).
• Эритроциты у мальчиков не более 1000 (у девочек до 1500).
• Гиалиновые цилиндры не более 200 в 1 мл.
Микробное число более 100000 микробных тел в 1 мл – достоверный признак воспаления почек и мочевыделительных путей (истинная бактериурия).
Экскреция оксалатов с мочой, мг/сутки.
Дети раннего возраста - 0,5 мг/кг/сут.
3-5 лет – 11,2 мг/сут.
6-7 лет – 14,5 мг/сут.
8-14 лет – 17 мг/сут.
Взрослые – 20-45 мг/сут.
Проба Реберга.
• Клиренс клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину:
• 0-14 дней – 30 (25-35) мл/мин;
• 14 дней – 2 месяца – 37 (25-55) мл/мин;
• 2 месяца – 1 год – 60 (35-80) мл/мин;
• старше 1 года – 80 (60-100) мл/мин;
• взрослые – 100 (80-150) мл/мин.
• Канальцевая реабсорбция - 97-99%.
Оценка пробы Зимницкого.
• Количество суточной мочи зависит от возраста (V = 600+100(n-1), где n – возраст в годах) и составляет 2/3 -3/4 от объема выпитой жидкости (65-75%).
• Положительным признаком адекватной реакции почек являются значительные колебания количества мочи в разных порциях.
• Соотношение дневного (первые 4 порции) и ночного (последние 4) диуреза в норме 2:1.
• Показатели удельного веса мочи в разных порциях, их колебания в течение суток:
– максимальный показатель – способность концентрировать мочу;
– минимальный – способность разводить ее;
– показатели удельного веса мочи зависят от возраста;
– в норме разница между max и min не менее 7.
Варианты нарушений в пробе Зимницкого.
• Анализ отражает в большей степени нарушение канальцевых функций.
• По суточному количеству мочи:
– олигурия, анурия, полиурия.
• По соотношению дневного/ночного диуреза:
– никтурия (нарушение функции почек или ССС).
• По показателям удельного веса мочи:
– гипостенурия– низкий удельный вес (ниже N) – нарушение концентрационной функции почек;
– изостенурия – незначительные колебания удельного веса (2-5 ед.) на уровне 1010-1012, что соответствует плотности плазмы крови – снижение разводящей и концентрационной функций;
– гиперстенурия– высокий удельный вес (1025-1030).
• При нарушении осмотического разведения мочи.
• При уменьшении выделения мочи внепочечного генеза.
• При повышенном содержании белка, солей, сахара.
• Соответствие наибольших порций мочи минимальному удельному весу и наоборот. Если нет этого соответствия – нарушение разводящей функции.
Копрограмма
Креаторея– увеличение мышечных волокон и соединительной ткани – функциональная недостаточность желудка и pancreas или быстрое продвижение химуса (энтерит).
Стеаторея – увеличение нейтрального жира – снижение активности панкреатической липазы.
Увеличение жирных кислот, мыла (остатки жирной пищи) – недостаток желчи или быстрый транзит химуса.
Амилорея– повышено содержание крахмала, клетчатки – недостаточность pancreas, энтерит.
Лиенторея– крупные комки непереваренной пищи - недостаточность желудка и pancreas.