Первинний огляд та медичне сортування постраждалих з механічними та комбінованими пошкодженнями
Лікувально-діагностичний процес з наданням адекватної медичної допомоги повинен розпочинатись вже на догоспітальному етапі, а на госпітальному – продовжуватись, а не дублювати заходи попереднього етапу. Водночас, від послідовності та адекватності запроваджених постраждалому з ПТ діагностично-лікувальних заходів в значної мірі залежите подальший перебіг ТХ. Діагностика, як така, являє собою одну з складових частин невідкладної хірургії, особливо складною вона є у постраждалих з ПТ. Як довів аналіз діагностичних заходів, які здійснювались у ранньому госпітальному періоді, це обумовлено низкою факторів:
- помилками медичного персоналу на догоспітальному етапі лікування (неповноцінний огляд постраждалого на місті пригоди, неповно сформульований діагноз, неадекватна протишокова терапія, недостатня іммобілізація переломів);
- відсутністю реальної можливості збору анамнезу, уточнення механізму та часу травмування;
- неможливістю або утрудненням отримання достовірних даних від постраждалих під час проведення об’єктивного огляду (при наявності у постраждалого алкогольного сп’яніння та при порушенні свідомості);
- обмеженістю терміну обстеження постраждалих (в зв’язку з тяжким станом постраждалих) та необхідністю виконання невідкладних лікувальних заходів.
Огляд постраждалого потрібно розпочинати з визначення у постраждалого шоку та обставин травмування (механізму травматизму та часу травмування), якщо дозволяє стан постраждалого та має місто вербальний контакт з травмованим. На протязі останніх 50 років, ведучим критерієм у визначенні шоку були гемодинамічні показники, а починаючи з робот Keith N.M., рівень АТ став визначним критерієм тяжкості шоку. Для визначення шоку на догоспітальному етапі надання медичної допомоги, слід використовувати легку у застосуванні та водночас ефективну, методику, яка запропонована ще в 1967 році M. Allgower і C. Burri, коли тяжкість шоку визначається співвідношенням Ps до АТ. ПТ являє собою особливий вид травми, при якому часто травмуються життєво важливі органи людини, тому подальше життя в значної мірі залежить від уміння лікарів вчасно виявити домінуюче пошкодження та ліквідувати його наслідки. О тяжкості отриманих при ПТ пошкоджень стверджує те, що більш ніж половина (56,4%) постраждалих гине на місті пригоди. Тому надання адекватної медичної допомоги постраждалим з ПТ слід починати ще на догоспітальному етапі. Також вона повинна відповідати умовам, так званого, „золотої години” – максимально скороченому терміну госпіталізації до лікувального закладу.
Діагностика пошкоджень у постраждалих з ПТ потрібна включати до себе усі необхідні діагностичні (як інструментальні, так і оперативні) засоби, щодо можливих ушкоджень АФД у постраждалого. Слід пам’ятати, що при скрутних ситуаціях саме інструментальні та оперативні методи дослідження набувають провідного значення при постановці діагнозу. Це в певній мірі зумовлено тім, що у постраждалих з ПТ анамнестичні та фізікальні данні не завжди бувають правдивими.
Варто відмітити, що загально-клінічний огляд постраждалого необхідно починати з встановлення механізму травмування, а також часу, що пройшов з моменту травмування (при неможливості отримання цих даних у хворого, це уточнюється у супроводжуючих осіб або у персоналу бригади ШМД). Необхідно звертати увагу на прояви травм на тілі постраждалого, бо вони дозволяють уявити локалізацію припустимих пошкоджень. Водночас, потрібно провести оцінку вітальних функцій організму та вирішити питання, яке з пошкоджень є причиною порушення цих функцій.
Життя постраждалого у більшості випадків, залежить не тільки від лікарів чергового медичного закладу, а в значної мірі і від діяльності бригад ШМД, котрі першими зустрічаються з постраждалими на місці події. Тому, правило “золотої години” має велике значення, особливо для постраждалих літнього віку, в зв’язку з тим, що постраждалі даного контингенту мають хронічну патологію, а це підвищує ризик значного порушення життєво важливих функцій організму у випадку отримання травм.
Перебіг ТХ, що виникає внаслідок політравми, характеризується особливою тяжкістю. Так, тяжкий ТШ, який виникає у постраждалого внаслідок пошкодження при ІТ складає 1,0%, а при політравмі - від 57,0% до 88,8%. Невирішеною проблемою залишається визначення стадійності травматичного процесу. В перебігу ТХ виділяють періоди, які характеризують особливості клінічних проявів у даний час. Кількість, тривалість цих періодів та їх назва, кожним із авторів трактується по-різному.
Перебіг ТХ, що виникає внаслідок політравми, характеризується рядом особливостей, однією з яких є наявність тяжкого шоку, що спостерігається у більшості постраждалих. Як було сказано раніше, в перебігу ТХ прийнято виділяти певні періоди.
І період – період шоку (1 - 2 доба). В цьому періоді причиною смерті є некомпенсований шок, гостра крововтрата та пошкодження життєво-важливих органів та систем організму. Класичні фази шоку при політравмі зазнали ряд змін. Так, “еректильна” фаза фактично відсутня, в зв’язку з тяжкістю пошкоджень, а “торпідна” присутня лише при руйнуванні кінцівок.
ІІ період – ранній післяшоковий (нестабільної адаптації) - 2 – 5 доба. Для нього характерна наявність таких патологічних станів, як дихальна недостатність; коагулопатичні розлади; жирова емболія; печінкова, ниркова та серцева недостатність. Все це являє собою загрозу для життя постраждалого. В зв’язку з тим, що у даний період починають з’являтись ознаки полісистемної та поліорганної недостатності, слід більш детально розглянути патологічні процеси, які у ньому відбуваються:
- гостра дихальна недостатність при політравмі визначається порушенням зовнішнього дихання, розладом кровообігу, зниженням кисневої ємності крові, пригніченням дихального центру, внаслідок чого розвивається респіраторний дистрес - синдром, який є клінічною формою некардіогенного набряку легень. Він спостерігається у 24,6% випадків та являє собою причину смерті у 52,2% спостережень. Перебіг гострої дихальної недостатності також залежить від характеру травмування. Так, при ТТ, вона виникає миттєво, практично з першої доби після травмування. У постраждалих з ЧМТ спостерігають помірне функціональне порушення дихання. При травмі кісток нижніх кінцівок та хребта реєструється пізній та поступовий розвиток гострої дихальної недостатності. Лікування її при політравмі носить характер реанімаційних заходів;
- тяжке порушення гемостазу при політравмі зумовлює розвиток синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, виникнення гострого тромбогеморагійного діатезу та смерть більшої кількості постраждалих, особливо у постраждалих літнього віку. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові супроводжує шок у 65,0% -70,0%, масивну крововтрату майже у 30,0% – 35,0% випадків;
- жирова емболія виникає при політравмі, де мають місце переломи великих кісток, кісток тазу, хребта та масивне руйнування м’яких тканин. Вона спостерігається у 75,0% постраждалих та являє собою причину смерті у 2,9% - 16,0% випадків;
- гостра ниркова недостатність обумовлена ураженням нирок або екстраренальними факторами: гіповолемією, порушенням регіонального кровотоку. Вона виникає при політравмі у 36,8% - 93,8% постраждалих з шоком та клінічно проявляється зниженням діурезу до 400 мл. за добу та зростанням рівня креатиніну в крові понад 200 мкмоль/л. Надалі функція нирок нормалізується у 79,2% випадках;
- гостра печінкова недостатність зустрічається у 1,50% спостережень, та, як правило, після масивної крововтрати;
- гостра серцева недостатність зумовлена наслідками забою серця, порушенням коронарного кровотоку, розладами метаболізму.
ІІІ період – період загрози генералізації ранової інфекції (стійкої адаптації) - з 5 – 7 діб до декількох тижнів. В цей час збільшується ризик нагноєння післяопераційних ран, розвитку гострого запалення легень, появи абсцесів в черевній порожнині. Гнійно-септичне ускладнення є причиною смерті в 60,0% - 80,0% випадках.
ІV період–період реконвалесценції (поновлення функцій).Перебіг цього періоду має затяжний характер, протікає з розвитком астенічного синдрому, часто з проявами депресії. Дані порушення зумовлюють виникнення обмінних та ендокринних захворювань, які спричиняють початок нового етапу поліорганної та полісистемної недостатності, не такого яскравого, як попередній, але з затяжним перебігом (тобто етапу хронічної недостатності).
Відповідно до концепції медицини катастроф, яка заснована на єдності принципів і критеріїв організації та проведення комплексу лікувально-евакуаційних заходів при катастрофах, пропонується уніфікована доктрина медичного сортування на етапах медичної евакуації.
Концептуально, медичне забезпечення населення, що постраждало при НС, незалежно від типу та виду катастрофи, ґрунтується на єдиних принципах всіх структурних підрозділів ДСМК:
- єдина доктрина медичної допомоги та лікування при НС, починаючи з вогнища НС та закінчуючи спеціалізованими відділеннями клінік;
- двох етапна система лікувально-евакуаційних заходів;
- впровадження лікувально-евакуаційного забезпечення в систему організації всіх видів рятувальних робіт;
- диференційованої стратегії надання медичної допомоги, з урахуванням конкретної катастрофи, її медико-соціальними та економічними наслідками;
- єдиної координаційної системи керування рятувальними та медичними заходами.
Доктрина медицини катастроф - медичне сортування, засноване на необхідності надання невідкладної медичної допомоги в максимально короткий термін, можливо більшої кількості постраждалих, що мають шанс вижити. Цей принцип відрізняється від установки на надання медичної допомоги поодиноким постраждалим, з котрою найчастіше й зіштовхується цивільна медицина в повсякденних умовах. При завжди наявній при НС диспропорції між кількістю постраждалих, тяжкістю отриманих пошкоджень і чисельністю сил та засобів медичної служби територіального обслуговування населення, одночасне надання медичної допомоги всім постраждалим майже практично нереально. При стихійному лиху або катастрофі з великою кількістю постраждалих, важко прийняти правильне рішення для визначення пріоритетних завдань.
Для підвищення ефективності лікувально-евакуаційних заходів необхідно визначити:
- кому варто надати допомогу негайно, для порятунку життя;
- хто може бути евакуйований у найближчій лікувально-профілактичний заклад за умови, що останній не постраждав при ЧС;
- кого направити в спеціалізований центр для подальшої оцінки тяжкості стану й лікування;
- виявити контингент, що потребує амбулаторно-поліклінічного обслуговування.
сортування являє собою один з основних принципів медицини катастроф. При НС завжди має місце значна невідповідність між потребою в медичній допомозі та наявною можливістю її надання. Медичне сортування є одним із засобів досягнення своєчасності в наданні ЕМД постраждалим в наслідок НС.
Сутність сортування складається в розподілі потерпілих на групи за принципом потреби в однотипних лікувально-профілактичних і евакуаційних заходах, залежно від медичних показань і конкретних умов обстановки.
Ціль сортування - прискорення та своєчасне надання всім постраждалим ЕМД, забезпечення їм подальшої раціональної евакуації. Воно проводиться як на догоспітальному етапі (починаючи з моменту надання першої медичної допомоги на місці НС), за межами зони НС, а також при надходженні постраждалих у лікувально-профілактичні установи, для одержання повного обсягу медичної допомоги та лікування до кінцевого результату.
Медичне сортування проводиться на основі екстреного встановлення діагнозу пошкодження та прогнозу для життя постраждалого на даному етапі медичної евакуації. Воно є конкретним, безперервним, повторюваним і спадкоємним процесом при наданні постраждалих всіх видів медичної допомоги. Медичне сортування базується на єдиній концепції діагностики та лікування постраждалих при всіх НС та катастрофах. Категорії екстреності, при цьому, можуть мінятися швидко та зненацька, для приймаючого медичного персоналу, у зв'язку з різким погіршенням стану постраждалих під час проведення евакуації.
Безперервність медичного сортування заснована на обов'язковості її проведення на всіх етапах, починаючи з вогнища НС та закінчуючи прийомними та лікувальними спеціалізованими відділеннями клінік. Повторюваність складається в переоцінці тяжкості пошкодження на кожному наступному медичної евакуації.
Наступність медичного сортування полягає в тім, що сортування проводиться, з огляду на обсяг і призначення наступного етапу надання медичної допомоги, будь те лікувальне відділення в клініці, або лікувально-профілактичний заклад вищестоящого рівня.
Конкретність медичного сортування полягає в тому, що сортування проводиться для кожного конкретного постраждалого індивідуально з обліком наявної в нього патології. У вогнищі НС, на місці, де отримана травма, - виконуються найпростіші елементи медичного сортування в інтересах надання першої медичної допомоги. По мірі прибуття в район НС медичного персоналу (бригад ШМД, лікарсько-сестриних бригад, бригад ЕМД) сортування триває, конкретизується та заглиблюється.
Залежно від завдань, розв'язуваних у процесі проведення медичного сортування, прийнято виділяти два наступних види:
- внутрішньо-пунктова - розподіл постраждалих по підрозділах даного етапу медичної евакуації в складі груп. Залежно від характеру та тяжкості пошкоджень визначають їхнє лікувально-діагностичне призначення та черговість у наданні ЕМД (тобто де, у яку чергу та у якому обсязі буде надаватися допомога на даному етапі);
- евакуаційно-транспортна - розподіл по евакуаційному призначенню, залежно від характеру поразки засобам, способам і черговості подальшої евакуації (тобто в яку чергу, яким видом транспорту, у якому положенні при транспортуванні на транспорті та куди).
В основі сортування, як і раніше, зберігають свою дієвість три основних Пироговських сортувальних ознаки:
1. Небезпека для оточуючих.
2. Лікувальна ознака.
3. Евакуаційна ознака.
По ступені потреби в медичній допомозі виділяють групи:
- уражених у термінальних станах із травмою, несумісної з життям, що потребують у симптоматичної допомоги (що агонують);
- нужденних в ЕМД в першу чергу, (за життєвими показниками);
- нужденних в ЕМД у другу чергу, (допомога може бути відстрочена);
- нужденних в амбулаторно-поліклінічній медичній допомозі (легко постраждалі);
Провідні ознаки для постановки діагнозу при сортуванні:
- ступінь загрози для життя постраждалого в момент сортування;
- строки можливого розвитку надалі несприятливих ускладнень і результатів лікування.
Евакуаційна ознака - необхідність, черговість евакуації, вид транспорту та положення постраждалого на транспорті, евакуаційне призначення. Виходячи із цієї ознаки уражених розподіляють на групи:
- підлягаючі евакуації за межі вогнища НС в інші територіальні, регіональні лікувальні установи або центри країни, з урахуванням евакуаційного призначення, необхідності, черговості, способу евакуації (лежачи або сидячи), виду транспорту та положення на транспорті;
- підлягаючі залишенню в даній лікувальній установі (по тяжкості стану - нетранспортабельні) тимчасово або до остаточного результату;
- підлягаючі поверненню за місцем проживання (розселення) населення для амбулаторно-поліклінічного лікування або медичного спостереження на даному етапі медичної евакуації.
Евакуаційні принципи медичного сортування:
- "на себе" - етап медичної допомоги всіма ресурсами евакуює потерпілих з вогнища НС, або з перевантаженої лікувальної установи;
- "від себе" - евакуація потерпілих в інші лікарні, для звільнення ліжкового фонду. Теж у відношенні транспортабельних хворих які знаходяться на лікуванні, при зміні профілю клініки.
Основний вид евакуації на догоспітальному етапі - евакуація постраждалих по напрямку, на госпітальному етапі - по призначенню.
До складу сортувальних бригад доцільно виділяти найбільш досвідчених лікарів-клініцистів відповідних спеціальностей, здатних швидко оцінити стан постраждалого, визначити прогноз, черговість і характер необхідної медичної допомоги. З огляду на обміль часу (тимчасовий фактор), на першому етапі евакуації робота з 1 ураженим повинна не перевищувати 40 секунд (це визначено максимальним скороченням часу перебування в пункті збору постраждалих). На другому етапі, у приймально-сортувальному відділенні ЛПЗ, - тимчасові нормативи можуть збільшуватись до 2-5 хвилин. Можливість 1 сортувальної бригади 20-25 уражених за годину.
Існує всім відоме, запропоноване М.І. Пироговим, розподіл постраждалих на чотири групи:
І. "Що агонують" - для виділення вмираючих потерпілих, із травматичними пошкодженнями та/або отруєннями, не сумісними з життям. При виникненні масових втрат серед населення, або в короткий термін часу, при недоліку медичних сил і засобів, надати вчасно всім постраждалим медичну допомогу неможливо. М. І. Пирогов писав: "Отут спочатку виділяються розпачливі й безнадійні випадки... і в той же час переходять до поранених, що подають надію на лікування, на яких зосереджують всю увагу". Це та категорія постраждалих, про яку у своїх працях згадував ще Гіппократ: " Медицина... до тих, які вже переможені хворобою, не простягає своєї руки".
ІІ. "Невідкладна допомога", має на увазі негайне надання допомоги, при абсолютно невідкладних станах. Спостерігаються в найбільше важко уражених, життя котрих перебуває під загрозою. Медична допомога надається на місці катастрофи для того, щоб створити для них умови сприятливі для виживання.
ІІІ. "Термінова допомога", коли допомога може бути відстрочена протягом обмеженого періоду часу та не приведе до летального результату. Це відносно невідкладні стани характерні для важко постраждалих, але в меншому ступені, чим попередня категорія. Для життя немає безпосередньої загрози, допомогу роблять для стабілізації стану з метою:
- підготовки до наступної евакуації;
- виключення погіршення стану;
- полегшення транспортування.
ІV. "Нетермінова допомога" яка означає, що допомога може бути відстрочена, поки вона надається постраждалим інших категорій.
Проблеми сортування.
Сортування породжує ряд проблем, одна з яких, добре відома медичному персоналу та особам, що беруть участь у рятувальних операціях. Проблема етична. При катастрофах сортування, не залежно від місця проведення, створює альтернативи вибору та лікування на підставі категоризації постраждалих. Такий підхід може суперечити повсякденній практиці надання медичної допомоги, при якій один тяжко постраждалий, а часом і безнадійний, отримує необхідну медичну допомогу протягом тривалого часу. Моральна відповідальність лікаря, що керує сортуванням, величезна, і тому рішення про перевід постраждалого до І групи повинне прийматися тільки колегіально, бригадою найбільш досвідчених лікарів.