Концептуальний підхід до системи організації охорони здоров'я
Охорона здоров'я є регламентованою сферою в достатньо ліберальному економічному середовищі. Вона продовжує перебувати на повному бюджетному фінансуванні, а можливість залучення інших джерел ускладнена законодавством. Охорона здоров'я потерпає від хронічного ресурсного дефіциту. За останні вісім років фінансування галузі зменшилося в 7 разів у реальних цінах. Бюджетного фінансування недостатньо для того, щоб сфера медичної допомоги була спроможна нормально взаємодіяти зі сферами, які працюють за законами ринку.
Сучасний ринок пропонує безліч товарів, здатних значно підвищити ефективність лікування в медичних закладах, але не має можливості широко їх використовувати. Сфера медичної допомоги в Україні не має можливостей користуватися перевагами ринкової економіки, зате відчуває на собі всі проблеми ринкових відносин.
В Україні вже практично склалися стійкі основні ринки — продуктів харчування, послуг, енергоносіїв, електронної техніки та ін. Оскільки сфера медичної допомоги не включена до легального ринкового обороту, то всі основні фінансові потоки проходять повз неї. За деякими оцінками, майже 2/3 ринкового обороту припадає на "тіньовий" сектор, ці фінансові потоки не насичують бюджет податковими надходженнями, що значною мірою впливає на можливості бюджету щодо охорони здоров'я. Участь сфери медичної допомоги в тіньовому ринковому обороті обмежує малозабезпечені верстви населення у одержанні медичної допомоги.
У таких умовах ринковий механізм руйнує систему медицини і не сприяє розвиткові медичних технологій та підвищенню якості медичного обслуговування.
Уряд проводить послідовну політику щодо зміцнення вітчизняної охорони здоров'я. Для консолідації зусиль органів державної влади та органів місцевого самоврядування на розв'язанні нагальних проблем указами Президента України та постановами Кабінету Міністрів затверджено низку національних, державних, цільових програм та заходів. 2002 рік було оголошено Роком охорони здоров'я населення, 2003 — Роком боротьби зі СНІДом. Проте є й чимало проблем.
133 гривні було виділено в 2003році на лікування одного громадянина України. У 2004році цю суму до збільшено 141 гривні. Середня заробітна плата медиків — одна з найнижчих в Україні. Незважаючи на зростання обсягів фінансування, яке складає 6,5 млрд грн, цих коштів недостатньо, тому що левова частка коштів — від 50 до 70 відсотків — йде на виплату заробітної плати. Ще 10—20 відсотків установи охорони здоров'я витрачають на тепло, і тільки 20 відсотків іде на лікувально-діагностичний процес і медикаменти, що складає, за одними розрахунками, 2 гривні, а за іншими — 10 грн на медикаменти на одного хворого.
Постає нагальна необхідність реформування системи охорони здоров'я України. Існуюча система викликає справедливі нарікання як з боку медичного персоналу, так і з боку населення, що обслуговується в державних лікувально-профілактичних закладах. Якість медичних послуг залишається низькою, в державних закладах відсутні можливості вільного вибору лікаря, витрати на медичне обслуговування неконтрольовано зростають, при цьому незабезпечені верстви населення фактично позбавлені права на якісну медичну допомогу. Загострюються протиріччя між обсягами державних гарантій щодо охорони здоров'я населення та можливостями їх бюджетного фінансування.
"Концепція соціального забезпечення населення України" передбачає розподіл економічної відповідальності за реалізацію соціальних гарантій між державою, підприємствами і громадянами. При цьому держава за рахунок бюджетних коштів повинна була взяти на себе гарантії щодо мінімального рівня медичного обслуговування населення.
Для фінансування інших витрат на охорону здоров'я передбачалося створити систему медичного страхування, в межах якої за рахунок страхових внесків підприємств, громадян та інших джерел мав формуватися спеціальний фонд медичного страхування. У 2003 році видатки Зведеного бюджету України на охорону здоров'я в реальному вираженні склали 31% від рівня 1992 р. Частка вказаних видатків у ВВП перебуває на рівні 2,98%. Порівняно з відповідними міжнародними даними — це доволі низький показник.
За даними Світової організації охорони здоров'я, в середньому країни світу витрачають 8% свого ВВП на медичні заходи, у тому числі 4,8% ВВП — за рахунок державних коштів. У країнах із високим рівнем доходів (більше 9 361 дол. США на рік) державні видатки на охорону здоров'я в середньому складають 6% ВВП. У країнах Західної Європи ці значення коливаються від 5,1% ВВП у Данії, до 8,1% — у Німеччині.
В Україні частина видатків держави на охорону здоров'я фінансується з фонду державного страхування. Щорічно на оплату санаторно-курортного лікування спрямовується близько 30% загальних видатків Фонду. Частина суспільних видатків на охорону здоров'я представлена витратами підприємств на утримання соціально-культурної сфери, в тому числі заводських лікарень і поліклінік. Указані витрати не підлягають оподаткуванню податком на прибуток.
Відповідно до Указу Президента "Про основні напрями соціальної політики на 1997—2000 роки" від 30.01.1997 р. фінансування сфери охорони здоров'я повинно було переводитися на страхові засади. Ставилося завдання зі створення цільового фонду медичного страхування як складової частини системи обов'язкового державного соціального страхування. Джерелами мали стати внески роботодавців і застрахованих осіб.
У Законі України "Основи законодавства про обов'язкове державне соціальне страхування" від 14.01.1998 р. визначено основні принципи та загальні, правові, фінансові й організаційні норми державного соціального страхування. Цей Закон, зокрема, передбачає щорічне встановлення Верховною Радою внесків на медичне страхування. За їх рахунок мають надаватися такі види медичних послуг: діагностика та амбулаторне лікування, стаціонарне лікування, надання ліків та медичних засобів, проведення профілактичних та роз'яснювальних заходів, медична реабілітація після важких операцій і хронічних захворювань (перелік послуг має визначатися базовою і територіальними програмами медичного страхування).
Незважаючи на інтенсивну законотворчу діяльність, практичних кроків щодо реформ у сфері охорони здоров'я здійснено не було. За роки переходу до ринкової економіки система державного забезпечення медичного обслуговування населення була доповнена створенням невеликих приватних медичних закладів та поодиноких компаній медичного страхування.
Конституцією України (ст. 49) передбачено право кожного громадянина на безплатну медичну допомогу в закладах охорони здоров'я комунальної (державної) власності. Цілком зрозуміло, що це положення Конституції діє в межах можливостей держави, тобто в межах бюджету. Разом з тим Конституцією також передбачено право кожного на медичне страхування (обов'язкове або добровільне), і створення умов для реалізації громадянами їх конституційного права є обов'язком держави.
Уряд має забезпечити подальше реформування системи охорони здоров'я шляхом формування керованого розвитку платних медичних послуг за рахунок особистих коштів, через добровільне медичне страхування або інші джерела додаткового фінансування та введення державного соціального медичного страхування (нового механізму бюджетного фінансування), водночас має бути затверджено гарантований рівень безплатного обслуговування соціально незахищених верств населення.
Згідно з роз'ясненням секретаріату Конституційного Суду України від 19.02.1999 р. № 12/236 встановлення плати закладами охорони здоров'я державної комунальної власності за медичні послуги за договорами медичного страхування є компетенцією Кабінету Міністрів України, і це питання непідвідомче Конституційному Суду України.
Запропонований механізм керованого розвитку платних медичних послуг через добровільне медичне страхування з точки зору конституційності і законності перебуває у правовому полі, тому поряд з іншими додатковими джерелами фінансування медичної допомоги (послуг) він може суттєво впливати на поліпшення стану охорони здоров'я в Україні, якщо в розвитку такого механізму буде зацікавлене не тільки населення, але й медичні працівники (механізм доплати до зарплати медпрацівникам повинен бути розроблений).
Вищезазначений блок проблем можна віднести до загальнодержавних, тому важливими умовами їх вирішення є економічна, фінансова та кредитна стабільність, а також реорганізація діючої системи оподаткування.
Аналіз світового досвіду проведення медичного страхування свідчить про ефективність тісної взаємодії в єдиній інтегрованій структурі страхувальника та медичної бази. Такий підхід дозволяє страховим компаніям різко знизити рівень витрат на оплату медичної допомоги, зробити дешевшими свої страхові продукти.
Склад суб'єктів системи медичного страхування у кожній країні практично однаковий, а законодавчі, історичні, соціальні, економічні закономірності та умови їх взаємодії суттєво відрізняються. В Україні сьогодні діє ряд економічних, правових та соціальних факторів, вплив яких стримує розвиток медичного страхування. Існує соціальна невизначеність статусу та перспектив медичного страхування, що створює у більшості населення ілюзію його неактуальності.
У Латвії, наприклад, медичне страхування почалося з моменту оприлюднення гарантованого мінімуму медико-санітарної допомоги населенню, фінансування якої взяла на себе держава.
Податкове законодавство практично зводить нанівець страховий інтерес роботодавця стосовно проведення медичного страхування працівників підприємств та членів їх сімей. Страхові платежі необхідно платити з прибутку. Прибуткові підприємства воліють у першу чергу спрямовувати кошти на розвиток виробництва та виплату дивідендів на корпоративний капітал. Держава повинна бути зацікавлена у створенні умов для розвитку медичного страхування з метою підтримки високого рівня здоров'я працюючих, що є активним елементом процесу суспільного відтворення.
Можливість проведення медичного страхування за рахунок коштів громадян дуже обмежена через низький рівень реальних доходів населення, затримку виплати заробітної плати, збільшення кількості непрацюючого населення. Використання державою механізмів податкових трансфертів та пільг щодо мотивації участі населення у медичному страхуванні забезпечить зниження тенденції до скорочення населення країни, що спостерігається в останні роки.
Кількість страхових організацій, які мають досвід медичного страхування, обмежена. У зв'язку з цим всебічне його впровадження за участю страхових організацій потребує значного періоду часу. В інтересах держави надавати всебічну підтримку галузевим, регіональним ініціативам відносно впровадження різних моделей медичного страхування, що дозволяє відпрацювати його механізми та використати накопичений досвід для розвитку цього ринку в Україні.
Дія перелічених чинників має тимчасовий характер та може бути припинена у разі об'єднання зусиль державних органів, страхових організацій, медичної спільноти, суспільства в цілому.
Таким чином, реальний обсяг загальнодоступної медичної допомоги в Україні та її якість залежать на сьогодні від двох основних факторів:
• мережі медичних установ та їх оснащення;
• видатків місцевих бюджетів на охорону здоров'я.
Кожен працюючий громадянин в обов'язковому порядку
повинен підлягати медичному страхуванню з правом вільного вибору страхового товариства. Договір медичного страхування повинен мати обмежений термін, щоб застрахований мав можливість змінити організацію медичного страхування при незадовільних результатах її діяльності. Страхові внески до системи медичного страхування не повинні обкладатися податками, що стосується як внесків роботодавця, так і внесків працівника.
Внески на медичне страхування пенсіонерів, інвалідів та інших категорій непрацюючих громадян, які отримують соціальну допомогу, мають сплачуватися за рахунок бюджету. Медичне страхування безробітних має здійснюватися за рахунок Фонду зайнятості. Після закінчення терміну надання допомоги з безробіття страхові внески на медичне страхування безробітним повинні сплачуватися державою.
Питання соціального захисту людей з обмеженими фізичними можливостями, попри всі намагання його розв'язати, не втрачає своєї актуальності. При постійному поширенні ринкових відносин у кожній сфері життєдіяльності суспільства таким його членам вкрай потрібні державні гарантії економічної та правової підтримки, до яких належить:
• санаторно-лікувальне забезпечення;
• соціально-трудова та психологічна реабілітація;
• працевлаштування.
Викристалізовується ця проблема ще й тому, що в останні роки в Україні спостерігається стійка тенденція до збільшення числа інвалідів. Наприклад, Харківська область, де проживає понад 137 тисяч інвалідів, з яких майже 9 тис. дітей.
Для поліпшення ситуації в цьому регіоні реалізовуються цільові програми з охорони здоров'я, навколишнього середовища, безпеки умов праці та життєдіяльності. З метою профілактики проводиться постійний нагляд за громадянами, які мають найбільш небезпечні захворювання, що можуть призвести до інвалідності. На диспансерному обліку перебуває понад 74 тисячі осіб, які проходять оздоровчі курси у відділеннях відновлювального лікування.
Стабілізація стану державного фінансування витрат на матеріальну допомогу людям з обмеженими фізичними можливостями дозволила на якісно новому рівні провести на Харківщині 2003 рік, який було оголошено роком людей з інвалідністю. Якщо раніше кошти з місцевого бюджету направляли на покриття заборгованості з цих виплат, то починаючи з 2001 року вдалося більше виділяти на закупівлю обладнання, медикаментів, слухових апаратів, адресну грошову та натуральну допомогу, капітальний ремонт приміщень установ соціального захисту інвалідів, налагодження системи виїзних меди-ко-технічних бригад. 2003 року на утримання будинків-інтер-натів з обласного бюджету було виділено 22 млн грн, що становило 100 відсотків від запланованих видатків. Повністю задоволено інвалідів необхідними візками, на третину збільшилася кількість тих, що пройшли санаторно-курортне лікування. Для надання адресної грошової допомоги на рахунки територіальних центрів, шкіл-інтернатів, районних лікарень надійшло понад 5,2 млн грн.
Однак політика Харківського регіону спрямована не тільки на надання різних видів допомоги, а й на виховання серед інвалідів активної життєвої позиції завдяки їх участі у громадських рухах та організаціях. Бо не тільки матеріальне забезпечення необхідне для наших співгромадян, яким фізичні вади не дозволяють вести повноцінне насичене життя.
Сьогодні багатьом із них досягти висот у спорті, мистецтві і науці не менш важливо, ніж отримувати фінансовий прибуток. Досить часто харків'яни-інвал іди презентують свої художні твори на престижних виставках в Україні та за її межами, здобуваючи визнання світових майстрів.
Але, незважаючи на активність людей з фізичними вадами та турботу про них державної влади на місцях, ще багато проблем належить розв'язати. Скажімо, неодноразово наголошувалося на тому, що облаштування адміністративних, соціальних закладів спеціальними засобами для переміщення інвалідів досить ефективно сприяло б їхній соціально-психологічній реабілітації. Але сьогодні є не так багато прикладів, коли об'єкти побутового чи торгівельного призначення мають пандуси, а на територіях компактного проживання інвалідів по зору діяли б звукові світлофори. У минулому році на Харківщині було затверджено тільки 150 архітектурно-планувальних проектів з урахуванням безперешкодного пересування людей з фізичними вадами, а прийнято в експлуатацію лише 65 об'єктів.
Гострою залишається й проблема зі створення умов з безплатного та пільгового забезпечення інвалідів спеціальними транспортними засобами. 2003 року було виділено 188 автомобілів, а в черзі стоїть майже 11 тис. громадян, які мають право на їх отримання. До того ж розмір компенсацій витрат на бензин, ремонт та технічне обслуговування становить 90 гривень, а на транспортне обслуговування - 120 гривень. Ці суми встановлювалися ще в 1991 році з урахуванням існуючих тоді цін і не відповідають сьогоднішнім умовам.
Після створення повноцінної системи медичного страхування держава буде в змозі дещо знизити свої видатки на охорону здоров'я. Витрати громадян на медичне обслуговування фінансуватимуться за рахунок страхових фондів. Проте держава і надалі утримуватиме заклади і фінансуватиме заходи із значними зовнішніми ефектами, а також виділятиме кошти на поліпшення інфраструктури охорони здоров'я.