Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция)

№ п/п	Дисциплины	Знать	Уметь
	Предыдущие дисциплины: а) Анатомия человека б) Нормальная физиология. в) Патологическая физиология.	Строение периферической нервной системы краниальных черепно-мозговых нервов. Основные функции лицевого и тройничного нервов. Повреждение периферической нервной системы при разных патологических процессах в организме человека.	На макропрепарате находить тройничный и лицевой нервы. Проверить чувствительность, корнеальный рефлекс, тонус и трофику жевательных мышц. Проверить функции мимических мышц, и заподозрить их повреждение.
	Поледующие дисциплины: а) ЛОР. б) Стоматология. в) Физиотерапия, медицинская реабилитация и курортология.	Симптомы поражения мосто- мозжечкового угла. Симптомы повреждения тройничного нерва. Основные показания к физиотерапевтическим методам лечения периферической нервной системы.	Исследовать функцию тройничного и лицевого нервов. Дифференцировать неврит и невралгию тройничного нерва. Назначить адекватную физиотерапию при неврите лицевого нерва и невралгии тройничного нерва.
	Внутрипредметная интеграция: а) Инфекционно-аллергические заболевания нервной системы. б) Травматические повреждения нервной системы.	Симптомы поражения периферической нервной системы. Симптомы поражения периферической нервной системы.	Проверить симптомы поражения тройничного и лицевого нервов. Дифференцировать неврит лицевого нерва центрального и периферического происхождения.

№ п/п	Дисциплины	Знать	Уметь

	Предыдущие дисциплины: а) Анатомия человека. б) Нормальная физиология. в) Патологическая физиология.	Строение периферической нервной системы – нервов, сплетений. Функцию периферической нервной системы; основные рефлекторные дуги. Симптомы поражения периферической нервной системы при разнообразных патологических процессах в организме больного.	На макропрепаратах определять плечевое и пояснично-крестцовое сплетения, седалищный, бедренный, лучевой, срединный и локтевой нервы. Исследовать общую чувствительность, основные рефлексы. На основе тех или иных симптомов заподозрить поражение периферической нервной системы.
	Следующие дисциплины: а) Инфекционные болезни. б) Терапия. в) Педиатрия. г) Физиотерапия, медицинская реабилитация и курортология.	Функцию периферической нервной системы и симптомы ее повреждения при вирусных и воспалительно-аллергических заболеваниях. Симптомы поражения периферической нервной системы при нарушениях обмена в организме. Строение периферической нервной системы и симптомы его повреждения при родовых травмах. Основные показания к физиотерапевтическим средствам лечения периферической нервной системы.	Исследовать больных с полиневритом, изолированными невритами. Исследовать больных на диабетическую полинейропатию и др. Исследовать детей с разнообразными послеродовыми травмами, которые сопровождаются повреждениями периферической нервной системы. Назначить адекватную физиотерапию при соответствующих заболеваниях периферической нервной системы.
	Внутренне-предметная интеграция: а) Инфекционно-аллергические заболевания нервной системы. б) Травматические поражения нервной системы. в) Наследственные нервно-мышечные заболевания нервной системы	Симптомы поражения периферической нервной системы. Симптомы поражения периферической нервной системы. Симптомы поражения периферической нервной системы	Проверить симптомы полиневрита, повреждения отдельных периферических нервов. Проверить, установить диагноз после травматического плексита, радикулита, неврита. Диагностировать вялый паралич.

Содержание занятия.

Вертеброгенные поражения нервной системы

Радикулит - поражение корешков спинномозговых нервов - характеризуется болями и нарушениями чувствительности по корешковому типу, реже в сочетании с периферическими парезами миотомов и вегетатинно-трофическими расстройствами.

Этиология и патогенез. Этиология радикулитов различна. Наиболее частыми причинами являются: остеохондроз меж позвоночных дисков, деформирующий спондилоартроз, грыжи диска, травмы, воспаления и опухоли позвоночника и окружающих спинномозговые корешки тканей.

Практи чески все этиологические факторы первично поражают позвоночник, а затем уже спинномозговые корешки в позвоночном канале или на уровне их выхода через межпозвонковые отверстия. Поэтому все такие факторы объединяются в «сnондилогенные» радикулиты.

Грыжевое выпячивание или вьmадение (секвестр) может быть латеральным, заднелатеральным, парамедманным и срединным. При латеральной локализации грыжи происходит сдавление одноименного корешка

в межпозвонковом отверстии. Заднелатеральная локализация способствует сдавлению нижележащего корешка. При парамедианной локализации грыжи может сдавливаться один или несколько ниже лежащих корешков. Грыжи средин ной локализации на уровне поясничного отдела позвоночника

приводят к компресс ии нижележащих корешков конского хвоста.

Клиническая картина. Для спондилогенного радикулита характерны две стадии в развитии болезни . Первая стадия – развитие патологии в самом позвоночнике (дегенеративные изменения, воспалительные и реже неопластические, другие) проявляется локализованной болью , ощущением тяжести , скованности движений и их ограничением. Такие днекомфортные ощущения в том или другом отделе позвоночника удерживаются длительно, их интенсивность колеблется в течение суток, обычно они проходят в горизонтальном положении и могут не вызывать необходимости

обращения к врачу.

На этом фоне, как правило, после достаточно интенсивной физической работы, наступает вторая стадия болезни – корешковая : развивается острая стреляющая боль от позвоночника вдоль дерматома. Некоторые пациенты сравнивают такую боль с ощущением при прохождении электрического тока. Вскоре может присоединиться чувство онемения кожи (полосой по ходу дерматома), парестезии в виде покалывания, ползания мурашек. Характерно усиление боли при наклонах головы вперед (симптом Нери) , а также при кашле, резком натуживании. Если патологический процесс вокруг спинномозгового корешка прогрессирует или кроме корешка компримируются сосуды (корешковые, радикуло-медуллярные артерии или вены) , что усугубляет выраженность признаков нарушения функции корешка, то присоединяются двигательные и вегетативно-трофические расстройства в зоне миотома (парез, снижение соответствующего глубокого рефлекса).

Диагноз и дифференциальный диагноз. В типичных случаях диагноз затруднений не вызывает и основывается на наличии болевого синдрома, а также симптомов натяжения, раздражения или выпадения.

ЛЕЧЕНИЕ СПОНДИЛОГЕННЫХ РАДИКУЛИТОВ

Общие принцилы лечебной тактики не зависят от локализации корешкового синдрома. В острой стадии и в период обострения назначают покой и болеутоляющие средства. Больного следует уложить на не прогибающуюся постель, для чего под матрац кладут деревянный щит ил и пластину из оргстекла. Постельный режим необходимо соблюдать до исчезновения острых болей. При необходимости двигаться применяютфиксацию шейных позвонков специальным воротником, а поясничных - корсетом. Назначают курсы нестероидных противовоспалительных препаратов, противоотечных, витаминов группы В, вазоактивных (особенно венотонизирующих) средств.

В остром периоде используют физиотерапию, ИРТ. Достаточно быстро снимают боль внутрикожные, подкожные, корешковые, мышечные, эпидуральные гидрокортизонавые и новокаиновые блокады. При стойком болевом синдроме и выраженных двигательных расстройствах возникает вопрос о применении хирургических методов лечения. Показаинем к срочной операции может быть формирование грыжи диска с ко мпрессией радикуло-медулля рной артерии, крупной корешковой вены с развитием вялых миотомных парезов и нарушений функции тазовых органов.

НЕВРИТЫ

Классификация невритов основана на анатомическом принципе. По скорости развития симптомов невриты делятся на острые, подострые, хронические. По этиологии - инфекционные, токсические, травматические, авитаминозно- дистрофические, ишемические, аллергические и обусловленные переохлаждениям.

Этиологические факторы: бактериальные и вирусные инфекции, экзогенные и эндогенные интоксикации, охлаждение, сосудистые и обменные нарушения, травмы, авитаминозы и др. Среди возбудителей самое большое значение имеют вирусы герпеса, кори, гриппа, энтеровирусы, аденовирусы. Невриты II, III, VII, V и других нервов могут стать осложнением бруцеллеза, дифтерии, малярии, лепры, тифов, ревматизма, сифилиса и др. заболеваний бактериальной и паразитарной природы. Значительную роль играют и экзогенные интоксикации алкоголем, свинцом, ртутью, хромом, марганцем, мышьяком, и эндогенные (диабет, гипертиреоз, болезни печени, почек). Одна из причин заболевания - узость костных каналов в которых проходят нервы, а также компрессия корешков нерва остеофитом или грыжей межпозвонкового диска. Травма также играет значительную роль. Факторы риска: артериальная гипертензия, атеросклероз, нейроциркуляторная дистония. Чаще всего невриты возникают при сочетании нескольких причин (инфекция или охлаждение на фоне узкого костного канала или атеросклероза и др.).

В клинической картине невритов чаще всего наблюдаются парезы и атрофии, исчезновение поверхностной и глубокой чувствительности (в анатомической зоне) и вазомоторно-трофические расстройства, но возможно поражение и отдельных волокон с теми или другими проявлениями болезни. Клиническая картина невритов зависит от особенностей этиологии и патогенеза заболевания. Вегетативная форма неврита - вазомоторные нарушения (цианоз, мраморность кожи, обводнение, гипергидроз, выпадание волос и др.).

Аллергические невриты - развиваются на фоне других проявлений сировоточной болезни (сыпь, обводнение, боль в суставах). Могут давать рецидивы.

Инфекционные невриты - специфических признаков не имеют.

Ревматические невриты - развиваются в период обострение болезни и сочетаются с другими симптомами поражения нервной системы (например, хореиформным гиперкинезом).

Токсичные невриты - протекают наиболее тяжело и существует избирательность поражения нервов в зависимости от характера интоксикации (метиловый спирт - поражает зрительный нерв; свинец, мышьяк - лучевой и малоберцовый нервы, при ботулизме - ІІ, VІ, ІХ, и Х ЧМН; при сахарном диабете - ІІІ, VІ, VІІ, лучевой и малоберцовый).

Травматические невриты: вскоре после травмы нарушается функция поврежденного нерва, появляется боль которая через 2 - 3 недели иногда приобретает характер каузалгической (главным образом при поражении срединного и седалищного нервов). Диагноз ставят на основе клинических симптомов и данных анамнеза, и воссоздают остроту процесса, этиологию, уровень поражения, степень нарушения функции. Лечение проводится с учетом этиологии, патогенеза и клинических особенностей неврита.

При бактериальных невритах - антибиотики, сульфаниламиды.

При вирусных - интерферон, специфические сыворотки, гамма- глобулин.

При токсических - реополиглюкин, унитиол, тиосульфат натрия, специфические антидоты.

При ишемических - сосудистые средства, витамины, антихолестеразные и тканевие препараты.

При инфекционно-аллергических невритах - кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон). Комплексный лечебный подход вмещает также ЛФК, физиотерапию, главной задачей которой есть ликвидация боли, стимуляция регенерации нерва, предупреждение создания грубых рубцов, контрактур, деформаций конечностей, улучшение питания мышц и тонуса пораженных конечностей.

Профилактические средства основаны на ранней диагностике и лечении общих инфекций, интоксикаций, авитаминозов, защиты от переохлаждений, травм и др.

Методика исследования периферической нервной системы

При поражении периферических нервов больные предъявляют две основные жалобы - боль и нарушение движения. Так как почти все периферические нервы в основном смешаные, то при поражении любого из них больной ощущает боль. Раздражение смешанного нерва называется невралгией. Боль локализуется в зоне иннервации пораженного нерва. Для объективизации жалоб больного и дифференцирование повреждения нерва необходимо пропальпировать точки, которые отвечают анатомическому ходу нерва, а также проверить симптомы натяжения тех нервов, которые возможно натянуть. При этом боль усиливается.

Симптом Ласега – у больного, который лежит на спине исследующий поднимает больную ногу, разогнув в коленном суставе. При этом натягиваются седалищный нерв и пояснично-крестцовые корешки. Больной ощущает усиление боли (1 фаза); потом нога сгибается в коленном суставе – натяжение исчезает. Боль исчезает или значительно уменьшается. Если первая фаза мучительная, а вторая безболезненная, то говорят о положительном симптоме Ласега.

Симптом Брогарда – у лежащего на спине больного ногу, разгибают в коленном суставе, потом поднимают, а потом проводят тыльное сгибание подошвы. При этом возникает боль по ходу седалищного нерва.

Симптом „посадки” – просят лежащего на спине больного сесть в кровати, не спуская ног. Если больной не сможет сесть, чтобы не согнуть ноги в коленных суставах – это положительный симптом „посадки”.

Симптом Бехтерева - больной лежит на спине. Исследующий поднимает кверху здоровую ногу больного так, как при проверке симптома Ласега. Если пояснично-крестцовые корешки поражены, возникает боль в крестце, на стороне поражения.

Следует помнить, что симптомы натяжения будут положительными как при радикулитах и невритах, так и при радикулалгиях и невралгиях. Они служат для объективизации жалоб больного и дифференциации поражения периферической нервной системы от повреждения мышц, суставов, костей, когда они будут отрицательными. После выявления поражения пояснично-крестцовых корешков или седалищного нерва приступают к исследованию трофики мышц, коленного и ахиллового рефлексов, поверхностной чувствительности. При неврите седалищного нерва в первую очередь страдает трофика берцовых мышц, потом – задней поверхности бедра или ягодицы (мышцы становятся мягкими), выпадает рефлекс с ахиллового сухожилия, снижается чувствительность на внешней поверхности бедра, голени и тыла стопы. При невралгии отсутствует болезненность точек Валле и положительные симптомы натяжения – Лассега, Брогарда, „посадки”.

Тройничный нерв

Исследование начинается с пальпации на лице точек выхода тройничного нерва; верхне-орбитальная, нижне-орбитальная и подбородочная (ментальная) точки на нижней челюсти. Потом проверяется поверхностная чувствительность в зоне иннервации тройничного нерва. Зона иннервации ограничена сверху венечным швом, снизу - проходит по краю нижней челюсти. Функции мышц возможно проверить, если предложить больному осуществить жевательные движения. Исследующий кладет свои пальцы на жевательные мышцы и ощущает их сокращение, тонус и трофику при пальпации. Потом просит больного сделать движения нижней челюстью вперед и в бока. Тройничный нерв является афферентной частью дуги для корнеального и коньюктивального рефлексов, поэтому необходимо их проверить. Кроме этого, необходимо исследовать вкус на передних двух третях языка.

Если, кроме болезненности точек выхода тройничного нерва других симптомов поражения не оказывается, то говорят о невралгии тройничного нерва. Если выпала хотя бы одна из функций нерва - говорят о неврите. Больной невралгией тройничного нерва выражает жалобы на невыносимую приступообразную боль в зоне пораженной ветви, которая может провоцироваться громким звуком, пищей, изменением температуры, во время бритья, чистки зубов и др.

Лицевой нерв

Лицевой нерв иннервирует мимические мышцы лица, то есть является в основном двигательным нервом. При его поражении возникает периферический паралич мимических мышц. Для его выявления предлагают больному осуществлять движения: поднять брови кверху, нахмурить их, оскалить зубы, сложить губы, как для свиста, надуть щеки. При поражении видна асимметрия лица. Глазная щель на стороне повреждения более широкая, носо-губна складка разглажена, угол рта опущен. При активных движениях складки на лбу на стороне поражения не образовываются, нахмурить брови больной не может. Глаз не закрывается, при закрывании остается полоса белковой оболочки (лагофтальм). При оскале зубов угол рта неподвижный. Сложить губы трубочкой больной не может. При надувании щек из-за сниженного тонуса мышц на пораженной стороне наблюдается с- м „паруса". Боль при поражении лицевого нерва отсутствует. Заболевание лицевого нерва называется невритом.

Полиневропатии(полирадикулоневропатии) – множественное поражение

периферических нервов, проявляющееся периферическими вялыми параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетососудистыми расстройствами преимущественно в дистальных отделах конечностей. Это распространенный симметричный патологический процесс, обычно дистальной локализации, постепенно распространяющийся проксимально. Течение полиневропатий чрезвычайно разнообразно в зависимости от этиологии заболевания и состояния самого организма. Выделяют острые,подострые и хронические полиневропатии, которые в свою очередь в зависимости от патоморфологии поражения делятся на аксональные и демиелинизирующие.