ВИСНОВОК про аварію, катастрофу, пригоду (подію) на транспорті, що сталася

___ ___________ 20__ р. о _____ год. _____ хв.
з працівником (працівниками)

__________________________________________________________________
(найменування підприємства)

__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого (потерпілих)

Спеціальне розслідування проводилося у період
з ___ _________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р. згідно з
наказом __________________________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу,

__________________________________________________________________
який утворив комісію)

від ____ ___________ 20__ р. N ______

комісією у складі голови ____________________ ____________________
(прізвище, ім'я (посада,
та по батькові) місце роботи)

членів комісії ____________________ ____________________
(прізвище, ім'я (посада,
та по батькові) місце роботи)

За результатами спеціального розслідування нещасний випадок
визнано таким, що пов'язаний з виробництвом, складено акти за
формою Н-5 і Н-1, які затверджені ___ __________________ 20__ р.

Відповідно до матеріалів, які надійшли ___ __________ 20__ р.

від ______________________________________________________________
(найменування органу, що проводив розслідування аварії,

__________________________________________________________________
катастрофи, пригоди (події) на транспорті, або рішення суду)

та додаються до висновку, встановлено такі обставини _____________

__________________________________________________________________

Причини настання аварії, катастрофи, пригоди (події) на

транспорті _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Особи, які допустили порушення вимог правил безпеки руху ____

__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, домашня адреса,

__________________________________________________________________
професія (посада), найменування підприємства)

__________________________________________________________________
(порушення вимог законодавства із зазначенням статей,

__________________________________________________________________
розділів, пунктів тощо)

Керівник підприємства ____________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Висновок складений ____ _____________ 20__ р.

Висновок надісланий рекомендованим листом від ___ _______ 20__ р.
N ______

Висновок отриманий ____ _____________ 20__ р.

_____________________ ______________ ________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

_______________
Примітка. До висновку обов'язково додається витяг з
нормативно-правових актів, вимоги яких порушено.

Додаток 10
до Порядку

Форма Н-9

Державний Герб України

ДЕРЖАВНА СЛУЖБА ГІРНИЧОГО НАГЛЯДУ
ТА ПРОМИСЛОВОЇ БЕЗПЕКИ УКРАЇНИ

__________________________________________________________________
(найменування територіального органу Держгірпромнагляду)

__________________________________________________________________

___________________________________ ____ __________ 20___ р.
(місце складення припису)

ПРИПИС N___

__________________________________________________________________
(посада, найменування підприємства, ініціали та прізвище

__________________________________________________________________
роботодавця або посадової особи робочого органу

__________________________________________________________________
Фонду соціального страхування від нещасних випадків

__________________________________________________________________
на виробництві та професійних захворювань)

Мною ________________________________________________________
(посада, ініціали та прізвище посадової особи

__________________________________________________________________
територіального органу Держгірпромнагляду)

під час розгляду матеріалів щодо нещасного випадку, який стався

___ ___________ 20__ р. о ____ год. _____ хв.

з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

у _______________________________________________________________,
(найменування підприємства, установи, організації)

встановлено, що нещасний випадок _________________________________
(стислий опис місця події)

__________________________________________________________________

стався за таких обставин _________________________________________
(послідовність подій,

__________________________________________________________________
дії потерпілого

__________________________________________________________________
та інших осіб,

__________________________________________________________________
причетних до нещасного випадку)

На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці"

__________, а також у зв'язку з __________________________________
(незгодою з висновками

__________________________________________________________________
розслідування, надходженням скарги,

__________________________________________________________________
дорученням Держгірпромнагляду, вимогою органів прокуратури,

__________________________________________________________________
відмови роботодавця скласти або затвердити акти

________________________________________________________________,
за формою Н-5 і Н-1, приховуванням нещасного випадку тощо)

одержаних ____ _____________ 20___ р. відповідно до вимог
пункту 34 Порядку проведення розслідування та ведення обліку
нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на
виробництві,
ПРОПОНУЮ:

провести повторне (додаткове) розслідування нещасного
випадку, визнати чи не визнати нещасний випадок таким, що
пов'язаний з виробництвом, скласти акт за формою Н-5 (у разі
визнання його таким, що пов'язаний з виробництвом), затвердити
(переглянути) акт за формою Н-1, встановити причини нещасного
випадку, осіб, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного
випадку, розробити план заходів щодо запобігання подібним нещасним
випадкам, усунути порушення в оформленні актів, привести їх у
відповідність з вимогами зазначеного Порядку (у разі уточнення
діагнозу, встановлення нових обставин або отримання уточнених
висновків чи свідчень щодо обставин нещасного випадку (необхідне
підкреслити).

_____________________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Припис одержав

_____________________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

___ __________ 20__ р.

Додаток 11
до Порядку

ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався
нещасний випадок (сталася аварія)

___ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

з _________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я
та по батькові потерпілого)

на _______________________________________________________________
(найменування підприємства та органу,

__________________________________________________________________
до сфери управління якого воно належить)

Комісія у складі голови комісії ______________ ______________
(прізвище (посада,
та ініціали) місце роботи)

членів комісії ________________________ ________________________
(прізвище та ініціали) (посада, місце роботи)

у період з ____ год. ____ хв. _____ _______________ 20__ р.
до _____ год. ____ хв. _____ _____________ 20__ р. оглянула місце,
де стався нещасний випадок (сталася аварія)

__________________________________________________________________
(детально описується місце, де стався нещасний випадок,

__________________________________________________________________
наявність обладнання, устаткування, інструментів, пристосувань, їх

__________________________________________________________________
технічний стан і відповідність вимогам нормативно-правових актів

__________________________________________________________________
щодо безпечної експлуатації)

__________________________________________________________________

Голова комісії ________________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ________________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 12
до Порядку

___________________________
(найменування підприємства)

ЕСКІЗ
місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)

___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.

з _____________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я
та по батькові потерпілого)

------------------------------------------------------------------

| До події | Після події | Прив'язка до |

| | | території |

| | |підприємства - копія|

| | | генерального плану |

| | | (плану гірничих |

| | |робіт) з прив'язкою |

| | |до запасних виходів |

|---------------------+---------------------+--------------------|

| Окремі характерні | Окремі характерні | |

|місця, вузли, розрізи|місця, вузли, розрізи| |

| тощо | тощо | |

------------------------------------------------------------------

Голова комісії ________________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ________________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Ескіз склав __________ __________ ______________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 13
до Порядку

ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих),
свідків та інших осіб, причетних до нещасного
випадку (аварії), що стався (сталася)

___ ________ 20__ р. о ____ год. ____ хв.

з __________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я
та по батькові потерпілого)

або ______________________________________________
(категорія і масштаб аварії)

Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи ___________________

Професія (посада) ________________________________________________

Місце проживання _________________________________________________

Про нещасний випадок (аварію) розповів*:

Запитання та відповіді для уточнення:

запитання: __________________________________________________

відповідь: __________________________________________________

запитання: __________________________________________________

відповідь: __________________________________________________

запитання: __________________________________________________

відповідь: __________________________________________________

Протокол прочитав, з моїх слів записано вірно

_______________ ____________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав

____________________________ ________ ______________________

(посада особи, що проводила (підпис) (ініціали та прізвище)
опитування)

___ ____________ 20__ р.

_______________
*Розповідь про подію, що розслідується, викладається у
довільній формі.

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,
причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) ___ ________ 20__ р.
о ___ год. ____ хв.

з __________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я
та по батькові потерпілого)

або ________________________________________________
(категорія і масштаб аварії)

__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення,

__________________________________________________________________
її професія (посада), місце роботи,

__________________________________________________________________
місце проживання)

(у довільній формі надаються пояснення відомих фактів,
пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і
причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких
стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії),
а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям)

_______________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

___ ______________ 20___ р.

Додаток 14
до Порядку

ПРОЦЕДУРА
встановлення зв'язку захворювання з умовами праці

1. Професійний характер хронічного захворювання (отруєння)
встановлюється лікарсько-експертною комісією спеціалізованого
профпатологічного лікувально-профілактичного закладу (далі -
комісія), склад якої затверджує керівник такого закладу.

У разі потреби до роботи комісії залучаються спеціалісти
(представники) закладів державної санітарно-епідеміологічної
служби, підприємства, робочого органу Фонду соціального
страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних
захворювань, первинної організації профспілки, членом якої є
хворий, або уповноважена найманими працівниками особа з питань
охорони праці (у разі, коли профспілка на підприємстві відсутня).

2. Голова комісії в установленому порядку повинен пройти
підготовку з питань професійної патології, одержати відповідний
документ, мати досвід роботи у сфері професійної патології та стаж
роботи за фахом не менш як п'ять років.

3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці
приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень
(амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей,
зазначених у:

копії трудової книжки, - для визначення стажу роботи в умовах
дії виробничих факторів;

виписці з амбулаторної картки (форма 025/у);

історії хвороби за весь період спостереження;

направленні хворого на комісію з медичним висновком
лікаря-профпатолога;

санітарно-гігієнічній характеристиці умов праці;

інформаційній довідці про умови праці працівника, що
складається фахівцями установи державної
санітарно-епідеміологічної служби, яка здійснює державний
санітарно-епідеміологічний нагляд за підприємством, у разі підозри
в нього професійного захворювання (отруєння);

висновку фтизіатра, нарколога та інших документах (у разі
потреби);

актах за формою Н-5 і Н-1 (у разі гострого професійного
захворювання (отруєння).

4. Висновок комісії спеціалізованого профпатологічного
лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність)
професійного захворювання видається працівникові, а копія
надсилається головному спеціалістові з професійної патології
Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва та Севастополя за
місцем роботи або проживання працівника та робочому органові Фонду
соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та
професійних захворювань.

Хворому видається довідка про стаціонарне обстеження в
спеціалізованому профпатологічному лікувально-профілактичному
закладі.

У зазначеному висновку, крім діагнозу, обов'язково
зазначаються відомості про наявність (відсутність) професійного
захворювання та придатність (непридатність) до роботи за професією
у несприятливих (шкідливих) умовах праці.

Додаток 15
до Порядку

Форма П-3

ПОВІДОМЛЕННЯ
про професійне захворювання (отруєння)

Прізвище, ім'я та по батькові _______________________________

__________________________________________________________________

Стать ______________ Вік (повних років) ___________

Найменування підприємства ___________________________________

__________________________________________________________________

Орган управління підприємства _______________________________

__________________________________________________________________

Діагноз:

основний ____________________________________________________

супутній ____________________________________________________

Найменування факторів виробничого середовища та трудового
процесу, що спричинили професійне захворювання ___________________

__________________________________________________________________

Дата встановлення остаточного діагнозу ______________________

Найменування закладу, що встановив діагноз __________________

__________________________________________________________________

Реєстраційний номер повідомлення від ___ ______ 20__ р. N ___

Головний лікар ____________ _________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Дата відправлення повідомлення ___ ______________ 20__ р.

______________________________ __________ ________________________
(посада особи, яка надіслала (підпис) (ініціали та прізвище)
повідомлення)

Дата відправлення повідомлення ___ ______________ 20__ р.

______________________________ __________ ________________________
(посада особи, яка одержала (підпис) (ініціали та прізвище)
повідомлення)

Додаток 16
до Порядку

______________________________________________________
(найменування спеціалізованого профпатологічного
лікувально-профілактичного закладу)

МЕДИЧНИЙ ВИСНОВОК
лікарсько-експертної комісії спеціалізованого
профпатологічного лікувально-профілактичного закладу
про наявність (відсутність) професійного
характеру захворювання

від _____ ___________ 20__ р. N _____

__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові хворого)

Дата народження _____________________________ Стать ______________

Місце проживання _________________________________________________

Місце останньої роботи ___________________________________________
(найменування підприємства)

Висновок _________________________________________________________
(діагноз вперше виявленого професійного захворювання)

Встановлення (невстановлення) професійного характеру захворювання

__________________________________________________________________

Обґрунтування діагнозу професійного захворювання _________________

__________________________________________________________________

Повідомлення про наявність вперше виявленого професійного
захворювання або рішення про підтвердження (відміну) раніше
встановленого діагнозу професійного захворювання від

___ ___________ 20___ р. N ______

Висновок видано на підставі протоколу засідання
лікарсько-експертної комісії від ____ _________ 20__ р. N ______

Голова комісії __________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Додаток 17
до Порядку

Форма П-4

ЗАТВЕРДЖУЮ

__________________________
(посада санітарного лікаря)

________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

___ _____________ 20__ р.

М.П.

АКТ
розслідування причин виникнення хронічного
професійного захворювання

1. Дата складення ___ __________ 20__ р.

2. Місце складення __________________________________________
(район, місто, село)

3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ ___________

__________________________________________________________________

4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) як
платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне
страхування:

реєстраційний номер страхувальника __________________________

дата реєстрації _____________________________________________

найменування основного виду діяльності та його код згідно з
КВЕД _____________________________________________________________

встановлений клас професійного ризику виробництва ___________

5. Найменування цеху, дільниці, відділу _____________________

6. Орган управління підприємства ____________________________

__________________________________________________________________

7. Комісія у складі голови __________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________________________________________________________
(посада, місце роботи)

членів комісії ____________________ ________________________
(прізвище, ім'я (посада, місце роботи)
та по батькові)

провела розслідування причини виникнення хронічного
професійного захворювання ________________________________________
(діагноз)

8. Дата надходження повідомлення про наявність професійного
захворювання до закладу державної санітарно-епідеміологічної
служби ___ ____________ 20__ р.

9. Дата встановлення остаточного діагнозу

___ ___________ 20__ р.

10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який
встановив діагноз ________________________________________________

11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення

__________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)

12. Відомості про хворого: __________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

ідентифікаційний код ____________ стать _________ вік _______
(повних
років)

професія (посада) ___________________________________________
(згідно з ДК-003:2010)

стаж роботи _______________________, _______________________,
(загальний) (за професією)

__________________________________________________________________
(у цеху в умовах впливу шкідливих факторів)

13. Висновок про наявність шкідливих умов праці _____________

__________________________________________________________________

14. Діагноз _________________________________________________
(найменування основного діагнозу та його код

__________________________________________________________________
згідно з МКХ-10)

__________________________________________________________________
(найменування супутнього діагнозу, який визначено у повідомленні

__________________________________________________________________
про професійне захворювання, та його код згідно з МКХ-10)

15. На момент розслідування хворий __________________________
(прізвище та ініціали)

здатний __________________________________________________________
(працювати за професією, переведений на іншу роботу,

__________________________________________________________________
перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований,

__________________________________________________________________
переведений на інвалідність, помер (необхідне зазначити)

16. Професійне захворювання виникло за таких обставин
(зазначаються конкретні факти невиконання технологічних
регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації
технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту;
аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів,
систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення,
кондиціювання повітря; порушення правил охорони праці, гігієни
праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального
захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого
інструменту; неефективність роботи систем вентиляції,
кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів
індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів
рятувального характеру тощо) _____________________________________

__________________________________________________________________

17. Причина виникнення професійного захворювання ____________

__________________________________________________________________
(зазначаються такі виробничі фактори, що призвели до захворювання,
як запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), в тому
числі вміст вільного двоокису кремнію (середній та максимальний);
загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами
(концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);
підвищені та знижені температури, температура поверхні
устаткування, матеріалів, повітря робочої зони; рівень шуму;
рівень загальної та локальної вібрації; рівень інфразвукового
коливання, ультразвуку; рівень електромагнітного випромінювання;
рівень барометричного тиску; рівень вологості та рухомості
повітря; рівень іонізуючого випромінювання; контакт з джерелами
інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань;
рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість
роботи); інші виробничі фактори згідно з Гігієнічною класифікацією
праці за показниками шкідливості та небезпечності факторів
виробничого середовища, важкості та напруженості трудового
процесу)

18. З метою ліквідації і запобігання виникненню професійних
захворювань (отруєнь) пропонується _______________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,

__________________________________________________________________
посада особи, якій адресовано пропозицію,

__________________________________________________________________
перелік організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних заходів,

__________________________________________________________________
строк їх здійснення)

19. Особи, які порушили законодавство про охорону праці,
гігієнічні регламенти і нормативи (із зазначенням статей, пунктів
законів та інших нормативно-правових актів, вимоги яких порушені):

__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)

__________________________________________________________________

Голова комісії _____________ ________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _____________ ________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 18
до Порядку

ЖУРНАЛ
обліку професійних захворювань (отруєнь)

Розпочато ___ __________ 20__ р. Закінчено ___ __________ 20__ р.

--------------------------------------------------------------------------------------------------

| номер | ім'я та | |(повних|підприємства| органу | цеху, |--------------------|

|----------+-----------+-----+-------+------------+------------+------------+---------+----------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |

--------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------

| |класифікацією| хронічне |-----------------+------------------------|

|------------+-------------+------------+--------+--------+---------+--------------|

| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |

------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------

| Найменування | Наслідки професійного захворювання |

|спеціалізованого | |

|профпатологічного| |

| лікувально- |-----------------------------------------------------------------------|

|-----------------+--------------+-----------+---------+--------------+------------+------|

| 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |

-------------------------------------------------------------------------------------------

Додаток 19
до Порядку