ОБРАЗЦЫ ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ
И ИХ ВЕДЕНИЕ
Дневник производственной практики по терапии (форма)
ФОРМА ВЕДЕНИЯ ДНЕВНИКА
Форма ведения дневника производственной практики по терапии представлена в приложении А.
Стационар. Форма ведения дневника производственной практики соответствует медицинской карте стационарного больного (форма № 003/у-о, утверждена Минздравом РБ 2007 г.). Образец дневника врачебных наблюдений и назначений представлен в таблице 1.
Таблица 1 — Дневник врачебных наблюдений и назначений
| Дата | Наблюдение (динамика жалоб, состояния, объективных данных, определение тактики), назначения |
Поликлиника. Форма ведения дневника соответствует медицинской карте амбулаторного больного (форма №25/у, утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. №1030). Образец медицинской карты амбулаторного больного представлен в таблице 2.
Таблица 2 — Медицинская карта амбулаторного больного
| Дата посещ. | Амбулаторно, на дому (записать) | Жалобы больного, объективные данные, течение болезни, подписи врачей и консультантов | Диагноз | Назначения и отметка о выдаче листка нетрудосп. (№ и количество дней нетрудоспособности) |
Завершается дневник отчетом и отзывом руководителя производственной практики на рабочем месте (заведующим отделением) согласно прилагаемым формам (приложение Б, В).
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ДНЕВНИКА
I. Стационар
(указать название учреждения, Ф.И.О. главного врача, даты курации)
В дневнике врачебных наблюдений и назначений отражается объем работ в стационаре, включающий поименованные ниже пункты, начиная с пункта 2. Сведения по пункту 1 представляются однократно вначале дневника при ознакомлении с отделением терапевтического профиля, где студент проходит производственную практику.
1. Организация медицинской помощи в терапевтическом отделении стационара:
— характеристика отделения терапевтического профиля (количество коек, кабинеты, входящие в состав отделения; число врачей-ординаторов);
— Ф.И.О. врача-ординатора, помощником которого является студент.
2. Дата. Утренняя пятиминутка (конференция).
3. Дата. Оформление выписки больных:
— Ф.И.О., № истории болезни, клинический диагноз, проведенное лечение, рекомендации (или вложить выписку из истории болезни в дневник производственной практики по терапии).
4. Дата. Курация больных:
— Ф.И.О., № истории болезни, предварительный (клинический) диагноз;
— лечение (дозировка, форма назначения препаратов);
— данные обследования, подтверждающие диагноз (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, холтеровское мониторирование, ультразвуковое исследование, дуплексное УЗИ брахиоцефальных артерий; консультации специалистов);
— указать динамику заболевания в процессе лечения. Если во время курации были неотложные состояния — указать диагноз и неотложную помощь.
5. Дата. Оформление историй болезни вновь поступивших больных:
— Ф.И.О., № истории болезни, предварительный диагноз, лист назначения.
6. Дата. Посмертный эпикриз:
— Ф.И.О., № истории болезни, полный клинический диагноз (основной, сопутствующий, осложнения).
7. Перечислить неотложные состояния, с которыми столкнулись при работе в стационаре (см. перечень с. 10).
8. Дата. Участие в диагностических обследованиях (УЗИ, спирография, велоэргометрия, эндоскопия, рентгенография и т. д.):
— обязательно записать полученные данные (или вложить ЭКГ в дневник производственной практики).
9. Дата. Ночные дежурства в стационаре (количество — 2):
— Ф.И.О., № истории болезни, диагноз;
— неотложная помощь (конкретно с указанием доз, пути введения);
— показания для госпитализации.
10. Практические навыки (указать общее количество):
— снятие ЭКГ;
— измерение АД;
— обеспечение трансфузий плазмы и препаратов крови.
11. Дата. Участие в паталогоанатомических конференциях:
— указать диагноз, наличие расхождений.
12. Присутствие на секциях:
— указать клинический и паталогоанатомический диагнозы.
13. Дата. Умирающий пациент:
— Ф.И.О., № истории болезни;
— паллиативная помощь.
14. Дата. Другая работа (указывается по выбору студента, возможна личная инициатива).
15. Санитарно-просветительская работа:
— указать тему лекции, беседы.
16. Проведение учебной, исследовательской работы.
II. Поликлиника
(указать название учреждения, Ф.И.О. главного врача, даты работы)
1. Организация медицинской помощи в терапевтическом отделении поликлиники:
— краткая характеристика отделения (количество кабинетов участковых терапевтов, специализированные кабинеты, среднее число жителей на участке и т. д.);
— Ф.И.О. участкового терапевта, помощником которого является студент.
2. Дата. Амбулаторный прием:
— Ф.И.О. осмотренных больных, № амбулаторной карты, сроки временной нетрудоспособности, когда приступить к труду, лечение;
— при направлении в стационар — показания для госпитализации.
3. Дата. Профилактический осмотр:
— место проведения осмотра, Ф.И.О. больных с установленным диагнозом (указать).
4. Дата. Участие в диагностических исследованиях (эндоскопия, рентгенография легких, ультразвуковое исследование):
— Ф.И.О. больного, № амбулаторной карты, диагноз, результаты исследования.
5. Привести перечень неотложных состояний, с которыми столкнулись при работе в поликлинике.
6. Дата. Участие в диспансеризации:
— Ф.И.О. пациента, № амбулаторной карты, диагноз, по которому находится на диспансерном учете.
7. Практические навыки (указать общее количество):
— снятие ЭКГ;
— измерение АД.
8. Дата. Вызовы на дом:
— Ф.И.О. больного, № амбулаторной карты, диагноз;
— лечение (указать дозы лекарственных препаратов, дозирование).
9. Дата. Умирающий пациент (вызов на дом):
— Ф.И.О., диагноз;
— паллиативная помощь.
10. Дата. Участие в работе МРЭК, ВКК:
— Ф.И.О. больного, диагноз, длительность временной нетрудоспособности, решение МРЭК, ВКК.
11. Дата. Другая работа (указывается по выбору студента, возможна личная инициатива).