Соглашение о суицидальном поведении
Если у пациента есть проблемы с суицидальным поведением (включая парасуицид без намерения покончить с собой), следует посоветовать ему считать такое поведение первоочередной терапевтической задачей. Необходимо общее соглашение о том, что при прочих равных условиях пациент будет работать над решением проблем такими методами, которые исключат намеренное членовредительство, суицидальную попытку или завершенный суицид. Следует подчеркнуть, что если это не станет одной из задач пациента, лечение с помощью ДПТ может ему не подойти. Терапевт должен быть особенно внимателен к двойственности пациента относительно суицидального поведения. Хотя в целом нужно стремиться к ясно высказанному согласию пациента прекратить суицидальное поведение, можно принимать и менее явные соглашения. Иногда пациент соглашается на посещение терапии, понимая, что терапевтическая цель заключается в прекращении суицидального поведения, однако он может быть не в состоянии прямо заявить, что не совершит самоубийства. Структура этого соглашения подробнее обсуждается в главе 14.
Соглашение о препятствующем терапии поведении
Следующее соглашение заключается о том, чтобы работать над решением любых проблем, препятствующих терапии. Открытое обсуждение этого соглашения с самого начала подчеркивает сущность терапии как отношений межличностного сотрудничества.
Соглашение о тренинге навыков
Поскольку одна из важнейших терапевтических целей – помочь пациенту заменить дисфункциональные реакции эффективными и функциональными, то ясно, что пациент должен каким-то образом освоить необходимые поведенческие навыки. Поэтому в первый год применения ДПТ все пациенты должны пройти программу тренинга навыков (или, если это невозможно, какую-либо аналогичную программу).
Соглашение об участии в эксперименте и оплате
Если ДПТ проводится в контексте научно-исследовательского эксперимента, пациент должен быть информирован об этом и предоставить свое согласие на участие в эксперименте. Следует четко оговорить сумму вознаграждения и форму оплаты.
Соглашения терапевта
Крайне важно, чтобы терапевт четко объяснил, чего вправе ожидать от него пациент. Со стороны терапевта предусматриваются следующие соглашения.
Соглашение о «всемерных разумных усилиях»
Самое большее, чего пациент может ожидать от терапевта, – максимальные (в разумных пределах) усилия компетентно проводить терапию. Пациент может ожидать от терапевта всемерных усилий к тому, чтобы действовать ради его блага, помогать ему достигать осознания проблем и осваивать новые навыки, а также вооружать такими поведенческими средствами, которые помогут эффективнее справляться с возникающими жизненными ситуациями. Терапевт должен ясно дать понять пациенту, что сам он не в состоянии спасти его, не может решить проблемы пациента вместо него, не может удержать его от суицидального поведения. Это вытекает из упомянутого ранее положения о том, что пациенты должны решать свои проблемы сами.
Терапевту полезно помнить о распространенных ошибочных представлениях относительно терапии. Самое серьезное заблуждение заключается в том, что усилий одного терапевта достаточно, чтобы каким-то образом исправить ситуацию. Неспособность терапевта прекратить сильные страдания пациента или хотя бы ослабить их часто интерпретируется пациентом как отсутствие заботы или желания помочь. Очень важно, чтобы терапевт не намекал пациенту, что он поймет ошибочность такого предположения, когда «вырастет» или станет «менее самовлюбленным». Задача практикующего ДПТ специалиста – активно опровергать подобные заблуждения. Я лично нахожу полезным подчеркивать, что хотя я могу помочь пациенту сформировать и отработать новые поведенческие паттерны, посредством которых он сможет изменить свою жизнь к лучшему, однако не в состоянии сделать это за него. Здесь полезно применить сравнение терапевта с проводником. Я могу показать кому-то дорогу, но не в состоянии пройти эту дорогу за него. Забота специалиста заключается в том, чтобы идти рядом с пациентом и не оставлять его одного. Время от времени терапевту следует напоминать об этом пациенту на протяжении всего терапевтического процесса.
Этическое соглашение
Этика поведения терапевта может быть весьма важным аспектом лечения пациентов с ПРЛ. Пациенткам, проходящим лечение в моей клинике, довелось иметь дело с терапевтами, поведение которых было крайне сомнительным, а порой откровенно неэтичным. Речь идет о случаях сексуальных домогательств, злоупотребления служебным положением и других нарушениях, которые явно выходят за рамки терапевтических отношений. Поэтому открытое соглашение о соблюдении основных принципов профессиональной этики очень важно.