Навыки эмоциональной регуляции
Для индивидов с ПРЛ характерен интенсивный и лабильный аффект. Как уже упоминалось в главе 1, многие исследования говорят о гневе, сильной неудовлетворенности, депрессии и тревоге как типичных характеристиках пограничных и парасуицидальных индивидов. Как говорилось в главе 2, ДПТ постулирует определяющую роль трудностей регулирования болезненных эмоций в поведенческих проблемах индивидов с ПРЛ. С точки зрения пациента, болезненные чувства зачастую выступают именно той проблемой, которую нужно решить в первую очередь. Суицидальное и другие виды дисфункционального поведения, включая злоупотребление алкоголем и наркоманию, часто применяются как поведенческие средства устранения невыносимо болезненных эмоций.
Подобная интенсивность и лабильность аффекта говорят о том, что пациентам с ПРЛ полезно научиться регулировать уровень своего аффекта. По своему личному опыту могу сказать, что индивиды с ПРЛ пытаются регулировать аффект, приказывая себе не чувствовать того, что чувствуют, не больше и не меньше. Эта тенденция – непосредственный результат пребывания в инвалидирующем окружении, которое требует от людей улыбаться даже тогда, когда они несчастливы; быть учтивыми и не доставлять неудобств окружающим, когда они разгневаны; и чувствовать себя свободными от чувства вины, когда оно их гложет.
Навыки эмоциональной регуляции могут быть чрезвычайно трудными для освоения, поскольку индивиды с ПРЛ часто страдают от «передозировки» убеждений в том, что если бы они просто «изменили свое отношение», их чувства тоже изменились бы. В некотором смысле многие индивиды с ПРЛ пребывали в окружении, в котором все остальные демонстрировали почти идеальный когнитивный контроль своих эмоций. Более того, окружающие проявляли нетерпимость и выраженное неодобрение по отношению к неспособности пациента демонстрировать такой же контроль над своим аффектом. Зачастую пациенты с ПРЛ сопротивляются любой попытке контролировать их эмоции; контроль извне означает, что другие люди правы, а они сами не правы – прежде всего в том, как чувствуют и воспринимают действительность. Поэтому обучение эмоциональной регуляции может происходить только в контексте принятия собственных чувств.
Подобно перенесению дистресса, эмоциональная регуляция требует применения навыков психической вовлеченности – в данном случае неосуждающего наблюдения и описания своих нынешних эмоциональных реакций. Идея здесь в том, что эмоциональный дистресс индивида – в значительной степени результат вторичных реакций (например, сильного стыда, тревоги или ярости) на первичные эмоции. Очень часто первичные эмоции вполне адаптивны и адекватны ситуации. Ослабление вторичного дистресса требует освобождения первичных эмоций в неосуждающей атмосфере. В этом контексте вовлеченность по отношению к собственным эмоциональным реакциям может считаться экспозиционной техникой. ДПТ предлагает ряд конкретных навыков эмоциональной регуляции, которые описаны ниже.
Выявление и определение аффекта. Первый шаг в эмоциональной регуляции – обучение выявлению и определению тех чувств, которые имеют место в данный момент времени. Однако эмоции представляют собой сложные поведенческие реакции. Их выявление часто подразумевает способность не только наблюдать за собственными реакциями, но и адекватно описывать их контекст. Поэтому обучение выявлению эмоциональных реакций значительно облегчается, если индивид может наблюдать и описывать: 1) событие, вызывающее эмоцию; 2) интерпретацию события, вызывающего эмоцию; 3) феноменологический опыт эмоции, включая физические ощущения; 4) экспрессивное поведение, связанное с эмоцией; 5) последствия эмоции для собственного функционирования.
Выявление препятствий для изменения эмоций. Эмоциональное поведение функционально для индивида. Изменение эмоционального поведения может быть трудным, если оно сопровождалось подкрепляющими последствиями; поэтому выявление функций определенных видов эмоционального поведения и подкрепляющих его факторов может быть чрезвычайно полезным. Обычные функции эмоций – передача информации другим людям (коммуникативная функция) и мотивация поведения самого индивида (мотивационная функция). Эмоциональное поведение может выполнять и другие важные функции. Первая из них, связанная с коммуникативной функцией, состоит в том, чтобы оказывать влияние и контролировать поведение окружающих; вторая заключается в принятии собственных чувств и интерпретации происходящих событий. Хотя последняя функция не вполне логична (например, если один человек ненавидит другого, это вовсе не означает, что другой человек действительно заслуживает такого отношения), однако может быть важной для пациентов с ПРЛ. Выявление функций эмоций, особенно отрицательных, – важный шаг к изменению.
Снижение уязвимости «эмоционального разума». Любой человек становится более склонным к эмоциональной реактивности, если находится в состоянии физического или средового стресса. Соответственно, пациентам помогают разработать сбалансированное питание и правильный режим приема пищи; добиться нормального режима сна (достаточная продолжительность, но не избыток), включая лечение бессонницы, если необходимо; подобрать нормальную физическую нагрузку; вылечить соматические заболевания; прекратить прием не предписанных медикаментов, влияющих на настроение; и повысить контроль за счет вовлечения в деятельность, способствующую развитию чувства самоэффективности и компетентности. Акцент на контроле весьма близок планированию деятельности при когнитивной терапии депрессии (Beck et al., 1979 ). Хотя эти цели кажутся довольно прямолинейными, процесс их достижения может быть чрезвычайно утомительным как для пациентов, так и для терапевтов. Что касается бессонницы, многие наши пациенты ведут с ней нескончаемую войну, в которой фармакотерапия часто бывает бессильна. Бедность пациента может препятствовать как сбалансированному питанию, так и получению необходимой медицинской помощи. Достижение каждой из этих целей требует активной позиции пациента и настойчивости, которая позволит добиться накопления положительного эффекта. Значительные трудности могут возникать из-за характерного пассивного отношения многих пациентов с ПРЛ к решению проблем.
Увеличение количества эмоционально позитивных событий. Как уже упоминалось, ДПТ предполагает, что у большинства людей, включая индивидов с ПРЛ, есть основания для того, чтобы страдать и чувствовать себя несчастными. Хотя, как правило, ощущения индивида при сильном аффекте искажаются, это не означает, что эмоции как таковые представляют собой результат искаженного восприятия. Поэтому важный способ контроля эмоций состоит в контроле над событиями, которые дали толчок соответствующим эмоциям. Один из подходов к усилению положительных эмоций – повышение количества позитивных событий в жизни. Если речь идет о коротком промежутке времени, это означает обогащение каждодневного положительного опыта. В долгосрочном плане это означает такие изменения, которые будут способствовать более частым позитивным событиям. Кроме повышения количества позитивных событий, полезно также работать над повышением психической вовлеченности в позитивные события и невовлеченности по отношению к возможному завершению этих событий.
Усиление вовлеченности в текущие эмоции. Вовлеченность в текущие эмоции означает переживание нынешнего эмоционального состояния без критичного отношения к нему, без попыток его сдерживания, блокирования или отвлечения. Основная идея состоит в том, что проявление болезненных эмоций, без ассоциаций с их отрицательными последствиями, устранит способность этих эмоций к стимуляции вторичных отрицательных эмоций. Обычные последствия критичного отношения к отрицательным эмоциям и их определения как «плохих» – чувство вины, гнев или тревога при переживании подобных эмоций. Добавление этих чувств к уже существующей негативной ситуации еще больше усугубляет страдания и затрудняет их переносимость. Очень часто пациенту удалось бы успешно пережить неприятную ситуацию или болезненный аффект, если бы он мог избежать чувства вины или тревоги за свои болезненные эмоции.
Противоположные действия. Как уже упоминалось в главе 2, поведенческие реакции составляют важную часть эмоций в целом. Поэтому одной из стратегий изменения или регулирования эмоций может быть изменение поведенческо-экспрессивной составляющей через такие действия, которые не соответствуют данной эмоции или прямо противоположны ей. Терапевт должен сосредоточиться на внешних действиях пациента (например, пациент делает что-то хорошее для человека, на которого гневается, или идет навстречу тому, чего боится), а также других поведенческо-экспрессивных средствах – жестах, мимике. Однако терапевт должен донести до пациента, что задача заключается совсем не в том, чтобы блокировать выражение эмоции; она скорее состоит в том, чтобы выражать другие эмоции. Например, есть очень большая разница между напряжением лицевых мышц для того, чтобы воспрепятствовать выражению гнева, и расслабленными мышцами лица, выражающими положительное отношение к окружающим. Эта техника подробнее описывается в главе 11.
Применение техник перенесения дистресса. Перенесение отрицательных эмоций без импульсивных действий, которые еще больше усугубляют негативную ситуацию, служит одним из способов модуляции интенсивности и продолжительности таких эмоций. В этом могут помочь некоторые или все техники перенесения дистресса.