Предоставление информации членам семьи пациента
Члены семьи и родственники пограничных и суицидальных индивидов часто считают этих индивидов виновными в их собственных проблемах. Это обвинение обычно основано на неверной информации о поведении вообще и ПРЛ в частности и коренится в безуспешных попытках членов семьи понять пациента и помочь ему. Как бы там ни было, неспособность членов семьи выработать такое понимание поведения пациента, которое было бы основано на сочувствии и положительном отношении, может быть очень болезненной как для пациента, так и для его родных. Многие виды неадаптивного поведения пациента представляют собой дисфункциональные попытки изменить отрицательное и осуждающее отношение к нему со стороны близких людей. Одна из самых важных задач семейной терапии – предоставить членам семьи дидактическую информацию о возникновении и поддержании ПРЛ и пограничного поведения. Родным пациента предоставляется та же информация, что и пациенту (подробнее об этом можно узнать из главы 14). Конечно же, терапевт должен помнить о том, что при изменении мнения родственников нужно обоснованно применять стратегии валидации.
Стратегии анализа решений
ДПТ и поведенческая терапия предполагают, что проведения поведенческого анализа и понимания происхождения, закономерностей и поддержания проблем пациента недостаточно для того, чтобы добиться устойчивых поведенческих изменений. После обретения такого понимания терапевт и пациент должны предпринять активную попытку выработать паттерны адаптивного поведения, которые могут заменить неадаптивное поведение, а также разработать план реализации изменений.
Негативные жизненные ситуации, представленные пациентом, рассматриваются терапевтом как проблемы, которые могут решаться, даже если это решение подразумевает новый способ адаптации к условиям жизни (т. е. принятие проблем, а не их решение и изменение). При анализе терапевт активно моделирует разрешение проблем и в ходе терапии инициирует и подкрепляет выработку и использование пациентом активных методов решения проблем. Обсуждаемые ниже стратегии могут использоваться в любой последовательности и в любых комбинациях в зависимости от конкретной ситуации. Стратегии анализа решений кратко представлены в табл. 9.4.
Таблица 9.4. Стратегии анализа решений
Помощь пациенту в ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦЕЛЕЙ И ПОТРЕБНОСТЕЙ:
• терапевт помогает пациенту переопределить желание совершить парасуицидальное или суицидальное действие как стремление утолить боль и улучшить качество жизни;
• терапевт помогает пациенту переопределить недостаточное желание меняться или неспособность ставить цели как выражение безнадежности и бессилия.
ВЫРАБОТКА РЕШЕНИЙ терапевтом и пациентом:
• терапевт побуждает пациента к выработке как можно большего количества решений с помощью «мозгового штурма»;
• терапевт помогает пациенту выработать конкретные стратегии совладания и особые практики для предотвращения импульсивного, негативного поведения.
Помощь пациенту в ОЦЕНКЕ выработанных решений:
• терапевт сосредоточивается на последствиях применения различных стратегий, кратко– и долгосрочных;
• терапевт в случае необходимости прибегает к прямой конфронтации с пациентом относительно возможных отрицательных результатов его поведенческих решений;
• терапевт и пациент обсуждают критерии решения проблем;
• терапевт помогает пациенту выявлять факторы, которые могут помешать решению проблем.
Помощь пациенту в ВЫБОРЕ решения для практического внедрения:
• терапевт в случае необходимости дает советы или хотя бы высказывает свое мнение;
• терапевт по мере необходимости применяет те или иные процедуры ДПТ:
– стратегии управления;
– стратегии тренинга навыков;
– стратегии терапевтической экспозиции;
– стратегии когнитивной модификации;
– причинно-следственные стратегии.
Обсуждение с пациентом возможных неудач при попытке решения проблем (АНАЛИЗ ВОЗМОЖНЫХ ПРЕПЯТСТВИЙ).
Уровни анализа
На первом уровне решения проблем, в начале терапии, клиницист и пациент должны выяснить совместимость своих целей. Цель ДПТ – ослабить роль пограничного и суицидального поведения (как методов совладания с проблемами) путем сотрудничества с пациентом для построения качественной жизни. Если это не соответствует целям пациента, решение проблем невозможно. На втором уровне решения проблем терапевт выясняет, хочет ли пациент улучшить другие виды поведения, которым уделяется внимание в ДПТ. Помимо ослабления парасуицидального и препятствующего терапии поведения, все другие цели зависят от пациента.
Исключением будет ситуация, когда определенная цель, по мнению терапевта, необходима для дальнейшего терапевтического прогресса. На третьем уровне решения проблем диапазон расширяется, хотя направленность должна по-прежнему сохраняться на рассматриваемую проблемную ситуацию. На этом уровне суть анализа можно передать следующим вопросом: «Что нужно изменить, чтобы проблема разрешилась или положение улучшилось?» Также для терапевта на третьем уровне очень важно удостовериться, что пациент не хочет работать над разрешением данной проблемы. Иногда пациент (как и любой другой человек) просто хочет поделиться с кем-нибудь своей проблемой; хочет добиться от слушателя понимания и сочувствия, но не более. В таких ситуациях настойчивое побуждение к «решению» проблемы может оказать обратный эффект. В других случаях, когда желание ограничиться формулированием проблемы выступает характерной формой избегания проблем, терапевту необходимо сначала прибегнуть к стратегиям обязательств (которые будут обсуждаться позже), чтобы обеспечить хотя бы предварительное согласие пациента работать над проблемой.