Вопрос 78 Острая дыхательная недостаточность. Обструкция верхних дыхательных путей. Неотложная помощь
Острая дыхательная недостаточность — патологическое состояние, при котором организм не может обеспечить доставку к органам и тканям необходимого количества кислорода. А.П. Зильбер (1978) определяет ОДН еще проще: неспособность легких превращать венозную кровь в артериальную. Наиболее частые причины острой дыхательной недостаточности: травмы грудной клетки и органов дыхания, сопровождающиеся переломами ребер, пневмо- или гемотораксом, расстройства центральных механизмов регуляции дыхания при травмах и заболеваниях головного мозга; нарушения проходимости дыхательных путей; уменьшение функционирующей поверхности легких, например, при пневмонии, расстройстве кровообращения в Малом круге (шоковое легкое, тромбоэмболия легочной артерии, отек легких); передозировка наркотиков.
Клиника
Признаки острой дыхательной недостаточности: одышка, цианоз (отсутствует при кровотечении и анемии), тахикардия, возбуждение, затем прогрессирующая заторможенность, потеря сознания, влажность кожных покровов, багровый оттенок их, включение в дыхание вспомогательной мускулатуры. При прогрессирующей дыхательной недостаточности артериальная гипертензия сменяется гипотензией, нередко развивается брадиритмия, и при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступает смерть.
Неотложная помощь
Реанимационные мероприятия в терминальной фазе ОДН малоэффективны, поэтому особенно важна своевременная интенсивная терапия ОДН. До выяснения причины ОДН категорически запрещается вводить больному препараты снотворного, седативного или нейролептического действия, а также наркотики.
Что может сделать фельдшер в случае ОДН? Все зависит от его квалификации, наличия под рукой медикаментов и аппаратуры. При нетяжелых заболеваниях и травмах и возникновении при этом ОДН часто помогают простые мероприятия. При переломах ребер (1—2) обезболивание раствором анальгина 50%-ного —2—3 мл, баралгина, тригана, дача через маску кислорода прекращает или значительно смягчает ОДН.
Нарушение проходимости верхних дыхательных путей (инородные тела, слюна, кровь, слизь) устраняется либо отсосом, либо марлевым тампоном на зажиме с последующим введением воздуховода и ингаляцией кислорода. Лечение ОДН при сердечной астме и отеке легких подробно описано выше.
Если есть возможность, фельдшер вызывает на себя бригаду реанимации скорой помощи. Все больные с острой дыхательной недостаточностью госпитализируются в стационары в зависимости от причины, вызвавшей ОДН.
Острая обструкция верхних дыхательных путей вследствие патологических процессов, приводящих к сужению гортани, бронхов — самая частая причина острой дыхательной недостаточности, требующая экстренной терапии на догоспитальном этапе у детей.
Клиника
Клиническая картина вне зависимости от фактора, вызвавшего стеноз верхних дыхательных путей, характеризуется усиленной работой дыхательного аппарата. Принято различать 4 степени тяжести стеноза:
• 1 — отсутствие цианоза в покое и при нагрузке, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры;
• 2 — отсутствие в покое цианоза, появление при беспокойстве периорального цианоза, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, участие резервных мышц при нагрузке, беспокойство, тахикардия, потливость, повышение артериального давления;
• 3 — периоральный цианоз в покое и разлитой цианоз при нагрузке, смешанная одышка с участием вспомогательной и резервной мускулатуры, беспокойство или заторможенность, тахикардия, умеренное снижение артериального давления, резкая бледность;
• 4 — бледно-цианотичные кожные покровы, аритмичное дыхание или брадикардия, артериальная гипотензия, кома, судороги, парадокс вдоха.
Неотложная помощь
Объем помощи на догоспитальном этапе зависит от степени стеноза.
I степень:
• обеспечить доступ свежего воздуха, увлажнение вдыхаемого воздуха (душ, влажная простыня, распыление изотонического раствора натрия хлорида);
• успокоить ребенка (взять на руки, при необходимости — седативная терапия: фенобарбитал — 5—10 мг/кг, диазепам — 0,2— 0,5 мг/кг, хлоралгидрат — 60—80 мг/кг ректально. Тщательное наблюдение после введения седативных средств:
• допустимо однократное или кратковременное применение кортикостероидов (преднизолон из расчета 3—5 мг/кг в сутки.);
• при отсутствии ухудшения состояния ребенок может быть оставлен на амбулаторном лечении.
II и III степени:
• увлажнение вдыхаемого воздуха, ингаляции и распыление адреналина;
• успокоить больного;
• тщательное наблюдение за состоянием (опасность незаметного перехода в 4 степень);
• кортикостероиды (однократно или коротким курсом), по возможности — местно в виде дозированного аэрозоля;
• госпитализация больного машиной скорой помощи в присутствии врача для возможного выполнения интубации или трахеостомии.
IV степень:
• оксигенотерапия, возможно с помощью маски или носового катетера;
• увлажнение вдыхаемого воздуха;
• кортикостероиды;
• при отсутствии эффекта от проводимой терапии — интубация трахеи или трахеостомия;
• немедленная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии машиной скорой помощи.