Ауыру сезімінің патофизиологиясы
Ауыру көптеген дерттер кездерінде кең тараған жағымсыз тұлғалық сезім. Ауыруды басатын көптеген дәрілер шығарылғанымен және басқа әртүрлі емдеу әдәстері ұсынылғанымен бүгінгі күнге дейін ауырулық синдромдарды емдеу әлі нәтижелі болмай келеді. Ауыруды зерттеу бойынша Халықаралық бірлестіктің сарапшылары (IASP): «тіндердің нақты немесе болады-ау деп күтілетін бүлінісінен немесе бүліністің зардаптарын алдын-ала білуден байқалатын жағымсыз сезім мен көңіл-күйдің қобалжуы» - деген анықтама берген. Бұл анықтамадан: ауыру сезімі тіннің нақты болған бүлінісінде немесе ол пайда болады-ау деп күткенде ғана емес, ешқандай бүлініс болмағанда да байқалатынына назар аудару қажет. Соңғы жағдайда ауырудың пайда болу тетіктерінде адамның көңіл-күйінің жағдайы (депрессия, есірік, психоз болуы) маңызды орын алады. Былайша айтқанда, ауыру сезімі, эмоциялық серпілістер және тәртіптің өзгеруі мен бүліністің ауырлығы арасында сәйкестік бола бермеуі мүмкін.
Ауыру сезімінің:
● бүлінген жерді сезінетінперцепциялық;
● жағымсыз көңіл-күйдің қобалжуын қалыптастыратынэмоциялық-ызалық;
● ішкі ағзалар жұмысының рефлекстік өзгерістерін және симпатикалық адреналдық жүйенің межеқуатын айқындайтын дербес жүйкелік;
● бүліндіргіш ықпалды аластауға бағытталған қимылдық;
● организмде жинақталған тәжірибе негізінде сезілетін ауыруға тұлғалық қатынас қалыптастыратын танымдық(когнитивтік) - депбес бөлігін ажыратады (В.К.Решетников, М.Л. Кукушкин, 2005).
Ауыру физиологиялық және патологиялық болып ажыратылады. Әдетте ауыру сезімінің физиологиялық қорғаныстық маңызы бар. Ауыру туындататын тітіркендіргіштерге (ыстық температура, жарақат т.т.) адам тез жауап қайтарып, олардың бүліндіргіш әсерлерінен сақтанады. Ал, туа біткен немесе жүре пайда болған жүйке жүйесі дерттерінің нәтижесінде ауыруды сезбейтін адамдар тіндерінің бүліністерін де байқамайды. Содан адамның өміріне қауіп төндіретін ауыр қан кетулер т.б. асқынулар дамуы мүмкін.
Дерттік немесе сүлде ауыру ноцицепциялық және антиноцепциялық жүйелердің өзарақатынасы өзгеруден дамиды. Ол жүрек-қан тамырлары жүйесінде, ішкі ағзаларда, жүйкелік, эндокриндік және иммундық жүйелерде микроциркуляцияның бұзылыстарына, дистрофия дамуына, жанның күйзелуіне т.б. құбылыстарға әкеледі. Тым қатты ауыру сезімінің зардабынан организмнің тіршілігіне қатерлі ауыр сілейме (шок) дамуы ықтимал.
Ауыруды сезіну жүйесін ноцицепциялық (лат. nосеге-бүліндіру, сереге -сезіну) жүйе - деп атайды. Бұл жүйе әртүрлі бүліністерге жауап қайтаратын шеткері рецепторлар тобынан және ОЖЖ-нің көптеген құрылымдарында орналасқан орталық нейрондардан тұрады. Бұл жүйенің қабылдағыш, өткізгіш және орталық бөліктерін ажыратады.
Қабылдағыш бөлігі.Ауыру туындататын тітіркендіргіштерді теріде, шырышты қабықтарда, бұлшықеттерде, буындарда, сүйектердің сыртқы қабықтарында, саусақтардың ұштарында, ішкі ағзаларда орналасқан арнайы қабылдағыштар (рецепторлар) қабылдайды. Бұларды ноцицепторлар деп атайды. Олар сезімталдығы өте жоғары, миелин қабығы жоқ бос жүйке аяқшалары болып келеді. Бұл қабылдағыштар ағзада неғүрлым көп болса, соғүрлым онда ауыру сезімі де қатты болады. Мәселен, тістің ұлпасында, шырышты қабықтарда, қабырғалық ішперде мен өкпеқапта, сүйек қабында, тамыр қабырғаларында, көздің мөлдір қабығында ауыру сезімі қатты сезіледі.
Ауыруды сезетін арнайы рецепторлар негізінен хемоноцицепторларға жатады. Олар ауыру туындататын биологиялық белсенді заттардың әсерлерінен қозады. Бұл заттарды алгогендер деп атайды. Олар ауырудың түрлерін ажыратқанда талданады.
Бейспецификалық ноцицепторлар біршама күшті тітіркендіргіштердің әсерінен ауыру серпіндерін туындатады. Ондай рецепторларға қысымның өзгерістеріне, қалыпты қалпын өзгертуге жауап қайтаратын механо-ноцицепторлар, температураны қабылдайтын термоноцицепторлар жатады. Олар теріде және барлық ішкі ағзаларда орналасады.
Іш қуысы ағзаларының (ішек-қарын, бауыр, бүйрек, көкбауыр, өкпе, жүрек, мый) тіндері қолмен ұстап кесіп, тілгенге ауырмайды. Ал, ішпердесі созылуға, қуыс ағзалар керілуге немесе ет талшықтарының жиырылуына қатты ауырып жауап қайтарады. Қуыс ағзаларда (ішек-қарын, өт қабы, қуық т.б.) ноцицепторлар ет талшықты қабаттарында, ал ұлпалы ағзаларда (бауыр, бүйрек) олардың сыртқы қапшықтарында орналасады. Сондықтан бұл ағзалардың көлемі ұлғайғанда қапшықтарының керілуінен ауыру сезімі байқалады. Бұл кезде ауыру сезімі пайда болуында ішкі ағзаның керілу жылдамдығы маңызды орын алады. Мәселен, өспе дамуы кезінде, өт жолдарының біртіндеп бітелуінен, өтқабының керілуі баяулап болады. Содан ұзақ уақыт ауыру сезімі байқалмайды. Ауыру сезіміне шажырқай, қабырға-лық өкпеқап және іш перденің артқы бөліктері өте сезімтал болады. Ал, ағзалық өкпеқап пен үлкен шарбы ауыруды сезбейді.
Ағзалық ауыру қабыну мен ишемия кездерінде байқалады. Қабыну медиаторлары (брадикинин, серотонин, гистамин, простагландиндер т.б. биологиялық белсенді заттар) жүйке аяқшаларының сезімталдығын көтереді.
Сайып келгенде, ішкі ағзалардың ауыруы мына жағдайлардан байқалуы мүмкін:
● қанайналым бұзылыстарынан (жүрек ұстамасы, мый тамырларының қатты жиырылуы немесе тым кеңуі, шажырқай мен бүйрек артерияларының тромбозы т.б.);
● тегіс салалы еттердің жиырылуынан (асқазан мен ұлтабардың ойық жара ауруы, холецистит, энтерит, колит т.б.);
● қуыс ағзалар қабырғаларының (өт қабының, бүйрек түбекшелерінің, несеп жолдарының) керіліп кетуінен;
● қабынудың іргелік іш пердесіне, қабырғалық өкпеқапқа тарауынан.
Ішкі ағзалардың дерттерінде басқа жерлерге жаңғырыққан ауыру сезімі пайда болуы мүмкін. Мәселен, жүрек қыспасы кезінде ауыру сезімі сол жақ жауырынға, сол қолға, иыққа, сол жақ тістерге т.б. жаңғырығуы ықтимал.
Өт қабы керілгенде ауыру сезімі жауырын аралық жотада, несеп жолдарында тас тұрып қалғанда — белде, шапта орналасуы мүмкін. Бүлінген ішкі ағзалардан серпіндер жұлынның артқы мүйізі нейрондарына түседі. Бұл нейрондарға терінің сезімтал жүйке талшықтары аяқталады. Сондықтан ішкі ағзалардан түскен серпіндер жұлынның артқы мүйіз нейрондарының қозуын арттырып, терінің сәйкес бөліктеріне таратуы ауыру сезімі ретінде қабылданады. Бұндай ауыру сезімін жаңғырыққан ауыру дейді.
Сонымен бірге, бүлінген жүйке талшықтары көптеген әсерлерге өте сезімтал болады. Мәселен, неврома әртүрлі механикалық, температуралық, химиялық әсерлерді қатты сезінеді. Сондықтан бұл кезде организмнің өзінің ішкі жағдайы, көңіл-күйінің өзгерістері қатты ауыру сезімінің ұстама-ларымен қабаттасуы мүмкін.
Өткізгіш бөлігі.Ауыру сезімін қабылдағыштардан серпіндерді өткізетін арнайы жүйке талшықтары болады. Екі түрлі талшықтарды ажыратады:
● біріншісі, миелин қабығымен қапталған, жуан (жуандығы 1-4мкм) – А-талшықтары, серпіндерді секундына 5-30 метр жылдамдықпен өткізеді; Бұл талшықтардың аяқшалары ауыр механикалық, температуралық ықпалдардан қозады және біріншілік, орныққан (эпикритикалық) қатты ауыру сезімін туындатады;
● екіншісі, миелин қабығынсыз, жіңішке (жуандығы 1 мкм-ден аз) С- талшықтары, серпіндерді секундына 0,4-2 метр жылдамдықпен өткізеді. Бұл талшықтардың аяқшалары бүлінген тіндерде пайда болған биологиялық белсенді заттармен қоздырылады. Бұл кезде екіншілік, жақсы орнықпаған (протопатиялық), біртіндеп күшейетін, сыздап немесе күйдіріп ауыруатын сезім байқалады.
Көрсетілген жүйке талшықтарының өткізу жылдамдығына байланысты ауыру туындататын тітіркендіргішке жауап ретінде адам алдымен белгілі жерге орналасқан өте қатты алғашқы ауыруды, ал артынан орналасқан жері толық анықталмаған сәл бәсеңкі салдарлық (екіншілік) ауыруды сезінеді. Бірінші сезім А түрлес талшықтармен шапшаң түсетін серпіндерге жауап болса, екіншісі С-талшықтарымен шабан түсетін серпіндердің әсерлерінен дамиды.
Жүйке талшықтарынан жұлынның артқы мүйізінің нейрондарына ауыру туындататын ақпарат қоздырғыш аминқышқылдарының (глутамин, аспарагин) және Р(пи)-заты т.б. нейропептидердің қатысуымен беріледі. Шеткері шығарылатын нейропептидтер тіндерде қабыну дамуына қатысады. Олар тіндерде қан кернеуін туындатады, қылтамырлар қабырғаларының өткізгіштігін арттырады, мес жасушаларын түйіршіксіздендіреді.
Орталық бөлігі. Ауыру сезімі мый қыртысында қалыптасады. Ноцицепторлардан ауыру туындататын серпіндер жұлынға түсіп, одан жұлын-таламус жолымен сопақша және ортаңғы мый арқылы таламустың ядроларына жетеді. Бұл ядролардан серпіндер мый қыртысына тарайды, онда серпіндердің талдануы, ажыратылуы болып, ауыру сезіледі.
Сонымен бірге, ноцицепторлардан шыққан серпіндер сопақша және ортаңғы мый деңгейлерінде торлы құрылымға, таламустың ядроларына, мый қыртысына, көмкерме (лимбикалық) жүйенің нейрондарына тарайды. Осыдан ауыру туындататын серпіндердің әсерлерінен ауыру сезімімен қатар, қорқыныш, үрей т.б. эмоциялық сезімдер пайда болады.
Жұлын мен сопақша мый деңгейлерінде ноцицепторлардан шыққан серпіндердің біразы олардың қимылдық нейрондарына ауысып, аяқ-қолды бүгетін бұлшықеттердің жиырылуына әкеледі. Сондықтан ауыру туындататын тітіркендіргіштерге жауап ретінде адам олардан тез аяқ-қолын тартып алады.
Ноцицепторлардан шығатын серпіндердің біршамасы жұлын мен сопақша мый деңгейлерінде дербес жүйкелік жүйелердің мыйға бағытталған нейрондарына өтеді. Осыдан ауыру туындататын тітіркендіргіш әсер еткенде дербес жүйкелік рефлекстер (мәселен, қан тамырларының жиырылуы, беттің бозаруы, көз қарашығының кеңуі т.б.) дамиды.
Қорыта келгенде, ауыру туындататын серпіндерді сезінуде мыйдың көптеген құрылымдары қатысады және олар ноцицепциялық жүйе деп аталады.
Шеткері тіндердің бүліністерінен дамитын ауыру сезімі пайда болуын түсіндіру үшін Р. Мелзак және П Уолл (1965 ж.) ұсынған «қақпалық тетік» жорамалы бойынша: ауыру сезімі ноцицепторлардан серпіндердің мыйға белгілі мөлшерден артық түсуінен болады. Ауыру туындататын серпіндердің мыйға өтуі жұлында «қақпалық тетікпен» реттеліп тұрады. «Қақпалық тетік»- деп ауыру туындататын серпіндердің, жұлында, жүйке жасушаларының жиынтығынан тұратын, іркілдек желатиналық заттың (substantio gelatinosa) қатысуымен, жұлын арқылы мыйға өтуін қадағалайтын заңдылықты ұғады. Бұл заттың нейрондары жуан және жіңішке жүйке талшықтарымен өтетін серпіндердің өтуін қадағалайды. Бұл жүйке талшықтары жұлынның артқы мүйіздерінің нейрондарымен және желатиналық заттың нейрондарымен синапстық байланыстар құрады (-сурет).
- сурет. Ауыру сезімін реттейтін «қақпалық тетік». МТ- миелин қабығымен қапталған жуан; МЖТ-миелин қабығы жоқ жіңішке жүйке талшықтары; Т-жұлынның артқы мүйізіндегі екінші қатардағы нейрондар; Н-желатиналық заттың аралық нейрондары; (+) -сергітетін әсер, (-) -тежейтін ықпал (Джозеф М. Хендерсон бойынша).
Жорамал бойынша желатиналық заттың нейрондары жұлынның артқы мүйіз нейрондарына серпіндердің түсу жолдарын ашып-жауып тұратын қақпа міндетін атқарады. Жуан жүйке талшықтарымен түсетін серпіндер желатиналық заттың нейрондарын қоздырып, жұлынның аралық Т-нейрондарын тежейді. Содан ауырусыну серпіндері мыйға өтпейді, «қақпа» жабық жағдайда болады. Жіңішке жүйке талшықтары қозғанда желатиналық заттың нейрондары тежеледі де, Т-нейрондары әсерленіп кетеді. Содан ауырусыну туындататын серпіндер мыйға оңай өтіп кетеді, ауыру сезімі пайда болады немесе ол күшейеді. Бұндай жағдайда «қақпа» ашық болады (-сурет).
Сонымен, ноцицепциялық тітіркендіргіштерге жұлын бірінші болып жауап қайтарады. Ары қарай оларға мыйдың торлы құрылымы, мезоэнцефалиялық аймақ, таламус, лимбикалық жүйе, мый қыртысы жауап қайтарады. ОЖЖ-де желатиналық заттың нейрондарына сергітетін ықпал ете алады. Содан жұлынның аралық Т-нейрондарының белсенділігі тежеледі (-сурет). Сол себепті ауыру сезімінің пайда болу қарқынында жоғары жүйке әрекеттері түрлерінің, адамның көңіл-күйі жағдайларының маңызы үлкен. Адам өзінің ынта-жігерін, назарын басқа жағдайларға аудару арқылы ауыру сезімін азайта алады.
Антиноцицепциялық жүйе.Ауыру туындату жүйесіне қарсы антиноцицепциялық жүйе бар. Ол жұлын мен мыйда және жүйке жүйесінің барлық бөліктерінде орналасқан және дерттік ауыру сезімін азайтуға немесе мүлде жоғалтуға бағытталған жүйе. Оның әсері әлсірегенде тіпті болар-болмас ауыру туындататын ықпалдан қатты ауыру сезімі пайда болады.
Антиноцицепциялық жүйенің әлсіздігінде оны күшейтетін қосымша ықпал қажет болады. Сол себептен мыйдың антиноцицепциялық құрылым-дарын электрмен тікелей сергіту арқылы ауыру сезімін жоғалтуға болады. Көптеген ауыру сезімін азайтатын дәрі-дәрмектер (аналгетиктер), ноцицепциялық нейрондардың түйіспелері арқылы қозу үрдісінің өтуін бөгеумен қатар, антиноцицепциялық жүйенің белсенділігін көтереді.
Дененің белсенді нүктелерін (инемен) сергіту де осындай жолмен ауыру сезімін жоғалтады. Электр ағымымен жұлындағы «қақпалық тетікті» сергіту арқылы шеткері тіндердің бүлінуінен пайда болатын ауыру сезімдерін азайтуға болады.
Антиноцицепциялық жүйенің әсері эндогендік жүйкелік пептидтер мен медиаторлардың қатысуымен дамиды. Олардың ішінде апиындық пептид-тер мен гамма-аминомай қышқылы (ГАМҚ)-ергиялық жүйелердің маңызы өте үлкен.
1973 жылы мый мен жұлында радийбелсенді изотоптармен таңбаланған морфинді, апиынды т.б. байланыстыратын арнайы рецепторлар болатыны ашылды. Бұл рецепторлар «апиындық (опиоидтық) рецепторлар» деп аталынады. Морфин мен оған ұқсас заттар бұл рецепторлармен байланысса, ауыру туындататын медиаторлардың өндіріліп шығарылуы азаяды және ноцицепциялық серпіндердің мыйға өткізілуі тежеледі. Осыдан ауыру сезімі азаяды. Соңғы жылдары бұл рецепторлар мый мен жұлында ғана емес, шеткері жүйкелерде, қабынған тіндерде, иммундық қабілетті жасушаларда да болатыны белгілі болды. Апиындық рецепторлардың болуы организмнің өзінде морфинге сәйкес эндогендік заттардың өндірілетінін көрсетеді. 1975 жылы осындай заттардың мыйда (гипоталамус пен гипофизде) өндірілетіні дәлелденді. Бұл заттар эндорфиндер (эндогендік морфин деген мағынаны білдіреді) деп аталады. Олар олигопептидтерге (шағын пептидтерге) жатады. Артынан осындай олигопептидтердің басқа түрлері ашылды және олар энкефалиндер деп аталды. Қазіргі күні эндорфиндердің бірнеше түрлері белгілі: бета- эндорфиндер, динорфиндер, неодинорфиндер, энкефалиндер т.б.
Бүгінгі күні эндогендік апиындық жүйенің әсерленуі, ОЖЖ-де ғана болып қоймай, миелин қабығымен қапталған және миелин қабығы жоқ жүйке талшықтарының шеткері рецепторларының мембраналарында да болатыны анықталды. Эндорфиндер мен энкефалиндердің рецепторларының 70%-дан астамы ноцицепторлардың түйіспе алдылық мембранасында орналасатыны белгілі болды. Содан ауырулық дабыл жұлынға жетпей-ақ осы ауыру туындататын рецепторлардың өздерінде тежеледі деуге болады. Жүйке аяқшаларында бұл эндогендік пептидтер жүйкелік медиаторлармен бірге орналасқан және жүйкелік медиатор (мәселен, норадреналин) аздап бөлінгенде босап шықпайды. Жүйкенің әсерленуі қатты және ұзақ болуынан және медиатор көп бөлініп шығуынан апиындық пептидтердің босап шығуы да артады. Бұл кезде эндорфиндер мен энкефалиндер жүйкелік медиатордың ары қарай бөлінуін тежеп, оның әсерленуінен сақтандырады. Содан ауыру сезімін басады. Бұл пептидтер жүйке талшықтары арқылы әрекеттік потенциалдың тарауын бөгейді, жүйке аяқшаларынан қоздырғыш медиаторлардың (Р-затының) бөлініп шығуын азайтады. Сонымен қатар, эндогендік олигопептидтерді қабылдайтын рецепторлар таламуста, лимбикалық жүйеде және жұлында тығыз орналасқан. Сондықтан олар ауыруды сезетін серпіндердің қалыптасуына да ықпал етеді, С-жүйке талшықтарымен жұлынның Т-нейрондарына келетін афференттік серпіндердің өткізілуін тежейді.
Сонымен бірге, эндорфиндер мен энкефалиндер макрофагтарда, моноциттерде, Т- және В-лимфоциттерде өндіріледі. Ол қабынудың маңызды медиаторы интерлейкин-1-дің әсерінен болады. Тәжірибелік жануарларда ИЛ-1 ауырусынуды басатыны анықталды. Осыдан сүлде қабыну кездерінде ауыру сезімі әлсіз болады. Қабынбаған тіндерде апиындық рецепторлардың белсенділігі төмен болады, ал қабыну басталғаннан кейін олар бірнеше сағаттың ішінде әсерленеді.
Егер адамда апиындық рецепторлар, олигопептидтермен байланы-стырылмай, басқа заттармен (налоксон) алдын ала бөгеліп қалса, онда ауыру сезімталдығы қатты күшейеді.
Эндорфиндер мен энкефалиндер және ауыру сезімінен дамитын стресс-реакция гамма-аминомай қышқылы (ГАМҚ)-ергиялық жүйені әсерлендіреді. Ол жұлында және басқа жүйке жүйесінде тежелу үрдістерін күшейтіп, ауырулық серпіндердің өткізілуін бөгейді, антиноцицепциялық әсер етеді. Оның бұл әсері гипоталамуста кортиколиберин, симпатикалық жүйкелердің аяқшаларында норадреналин өндірілуін тежеу арқылы жүзеге асады.
Солармен қатар, ауыру сезімін мына заттар азайтады.
● полипептид – нейротензин ОЖЖ-нде көптеп түзіледі және өте қуатты ауырусынуды басатын зат болып есептеледі;
● серотонинбіршама ауырусынуды азайтатын әсер етеді. Сопақша мыйдың серотонин-ергиялық нейрондарының ауыру туындататын серпіндерді тежейтін қабілеті бар; серотонинге жауап қайтаратын нейрондардың шеткері бағытталған ұзын тармақтары жұлында желатиналық заттың нейрондарын қоздырады. Содан жұлынның Т-нейрондары тежеледі, ауыру туындататын серпіндер мый құрылымдарына өткізілмейді, ауыру сезімі байқалмайды; серотонинергиялық құрылымдардың қысқа мерзімде шамалы жеткіліксіздігі үрей мен ауыру сезімін туындатады, ал серотонин ұзақ жетіспегенде тұнжырау дамуы мүмкін.
● вазопрессин ауыру сезімін азайтады; вазопрессинге жауап қайтаратын гипоталамус нейрондарының ұзын тармақтары мый мен жұлынның әртүрлі құрылымдарына тарайды. Содан жұлынның желатиналық зат нейрондарын сергітіп, ауыру сезімін әлсіретеді.