Рентгенологические методы. Обзорный снимок печени и поджелудочной железы
Обзорный снимок печени и поджелудочной железы. Применяется при поиске минеральных камней желчного пузыря и поджелудочной железы. Если для жёлчного пузыря он почти потерял свое значение, так как камни жёлчного пузыря легко выявляются при УЗИ, то для камней поджелудочной железы он сохранил свою значимость, так как обызвествления в поджелудочной железы при УЗИ выявляются не всегда.
Чрескожно-чреспеченочная холангиография. Проводится с целью визулизации внепеченочных жёлчных протоков у больных с механической желтухой, если при УЗИ не удалось установить причину обструкции жёлчных путей. С помощью длинной тонкой иглы пунктируется печень по срединно-подмышечной линии в 7-8 межреберье, и вводится 20 мл любого водного контрастного препарата. Затем выполняются обзорные снимки в прямой и косых проекциях.
РПХГ (ретроградная панкреатикохоланзиография). Показана при механических желтухах, обусловленных стенозами в терминальном отделе холедоха, а также для визуализации вирсунгиева протока. Выполняется с помощью дуоденофиброскопа, через который в фатеров сосок вводится зонд и водный контрастный препарат. В настоящее время применяется, обычно, как первый этап интервенционных вмешательств на общем жёлчном и вирсунгиевом протоках.
Интраоперадионная холангиография. Выполняется во-время или после холелецистэктомии, если в ходе операции у хирурга возникает сомнение в проходимости внепеченочных жёлчных протоков. После введения в начальный отрезок желчного протока какого-либо водного контрастного вешества с помощью передвижного рентгеновского аппарата выполняется снимок в прямой проекции. При сох хранении проходимости общего желчного протока контраст должен попасть в двенадцатиперстную кишку.
Фистульная холангиография. Выполняется, обычно, после операций на желчных протоках, при появлении у больного признаков обструкции желчных ходов. Через дренажную трубку вводится какой-либо жидкий контрастный препарат и выполняются два снимка в прямой и косой проекциях.
Методы компьютерной томографии.
Методы УЗИ.
Трансабдоминальное УЗИ печени и жёлчных путей. Основной метод – сканирование в В-режиме (серошкальное двумерное УЗС).
Достаточно часто дополняется в режиме дуплексного сканирования допплеровским сканированием (спектральная допплерография, ЦДК, энергетический допплер). Наиболее часто выполняется ЦДК или энергетический допплер для качественной оценки архитектоники сосудистых образований или дифференциации сосудистых и протоковых структур. практическими врачами.
В последнее время определенное диагностическое значение приобретает трехмерное ультразвуковое сканирование (или 3D-реконструкция) – как правило в виде ультразвуковой ангиографии или получения виртуальных «срезов» органов в произвольных плоскостях.
Трансабдоминальное сканирование может дополняться ультразвуковым контрастированием (ультравист, перфтораны), либо созданием дополнительных акустических окон (заполнение полых орагнов жидкостью).
Радионуклидные метиоды.
Гепатобилисцинтиrpафия. Проводится на гамма-камере после внутривенного введения ХИДА, активностью 185-370 МБк. Программа регистрации транспорта ХИДА Тс99м на ЭВМ состоит из 30 непрерывно следующих друг за другом кадров с экспозицией каждого 1 мин. В норме накопление РФП в паренхиме печени происходит быстрыми темпами, так что максимум кривой (Тмакс.) достигается не позднее 12-й мин. К 14—15 мин ХИДА достигает вместе с желчью желчного протока и желчного пузыря, о чем свидетельствует подъем кривой из соответствующих зон интереса. На 15-й мин на сцинтиграммах визуализируется изображение желчного протока и желчного пузыря, о чем свидетельствует подъем кривой из соответствующих зон интереса. Через 30 мин после инъекции непрерывная регистрация прекращается, и пациент от обследования свободен в течение 30—60 мин. Затем производят исследование сократительной функции желчного пузыря. Под детектором гамма-камеры пациент принимает стандартный завтрак, состоящий из одного сырого яйца или 100—200 г сливок (сметаны). Сразу же после завтрака осуществляется непрерывная регистрация на ЭВМ состояния желчного пузыря и кишечника с экспозицией кадра в 1 мин в течение 20 мин. В норме после завтрака через 2—4 мин отмечается двигательная реакция желчного пузыря, сопровождающаяся изменением его формы и положения, а начиная с 4-й мин происходит его быстрое опорожнение. К 20-й мин сокращается активность ХИДА в желчном пузыре на 40—60%, а препарат попадает в кишечник. Одновременно с опорожнением желчного пузыря происходит выделение РФП н из общего желчного протока, изображение которого на сцинтиграммах полностью исчезает. К концу первого часа после завтрака изображение печени практически не визуализируется в связи с ее очищением от ХИДА и на сцинтиграммах получается только изображение желчного пузыря и петель тонкой кишки.
Гепатосцинтиграфия. Гамма-топография печени с радиоактивными коллоидами в оценке барьерной функции и ее структуры специальной подготовки больного к исследованию не требует. Применяются фитатныe комплексы, меченые технецием-99м, коллоид гидроокиси железа, меченого индием-113м. Величина активности зависит от применяемого коллоида и задач исследования (100—140 МБк для 99мТс и 80—150 МБк для 113мIn). Гамма-топографию производят с помощью гамма-камеры или методомсканирования, в положении больного на спине (прямая боковая проекция) и на животе (прямая задняя проекция). На гамма-топограмме делают маркировку реберной дуги и пальпируемой границы печени. По гамматопограмме определяют положение, форму характер контуров и величину печени, функциональную структуру органа (т. е. распределение РФП в печени), степень накопления коллоида в селезенке и костном мозге позвоночника; наличие в печени патологических очагов.При острых гепатитах наблюдается увеличение размеров печени на сцинтиграмме, сглаженность ее контуров и диффузное нарушение накопления радионуклида.При хронических гепатитах и циррозах накопление препарата в печени резко снижается, распределение его в печени становится неравномерным, что создает своеобразный «пестрый» вид изображения. В случае постнекротического цирроза одновременно с понижением радиоактивности печени определяется резкое повышение концентрации радиопрепарата в селезенке (т. н. гепатолиенальный синдром). При тяжелых формах портального цирроза практически вся активность может локализоваться в ткани селезенки и костного мозга. Накопление радионуклида легкими подчеркивает тяжесть процесса и является плохим прогностическим признаком.