Рентгенологические методы
Обзорная урографая. Обзорный снимок почек и мочевых путей применяется, в основном, для обнаружения камней. Если больной плановый, для улучшения визуализации почек необходимо провести подготовку как перед ирригоскопией. Если больной поступил в экстренном порядке с подозрением на приступ мочекаменной болезни, то в этом случае обзорная урограмма выполняется без подготовки.
Экскреторная урография. Наиболее распространенный метод рентгенологического обследования. Показан при подозрении на аномалии и уродства развития мочевой системы, при хронических пиелонефритах, мочекаменной болезни (если на обзорных снимках камни не выявлены), для исключения нефроптоза или подвижной почки.
Подготовка больных заключается в ограничении приема жидкости за день до исследования, проведения очистительной клизмы на ночь (при наличии у больного запоров). Утром, в день исследования, больной принимает "сухой" завтрак, через час после него снова очистительная клизма. Очистительные клизмы можно заменить приемом препаратов, предназщначенных для очистки кишечника - эспумизан, фортранс, форлакс. В рентгенодиагностический кабинет больной должен явится с опорожнённым мочевым пузырем. Больному, находящемуся в трохопозиции, сначала проводится проба на контрастный препарат (внутривенно вводится 1-2 мл), а затем, с максимальной скоростью, вводится 40 мл водорастворимого контрастного препарата (омнипак, урографин), и выполняется, серия снимков: на 5 – 7', 10 – 12', 12 – 15' (в ортопозиции) и 25 – 30'. Маленьким детям контраст вводят из расчёта 1 мл на 1 кг веса.
При анализе снимков обращается внимание на состояние костного скелета и поясничных мышц, положение, форму и размеры почек, своевременность поступления контраста в почки (снимок на 5 – 7'), строение чашечно-лоханочной системы и мочеточников (снимки на 10 – 15'), степень смещения почек (снимки на 12-15/ ), своевременность выведения контрастного препарата из почек и морфологические характеристики мочевого пузыря (снимок на 25 – 30').
Инфузионная урография. Является, по существу, разновидностью экскреторной урографии и выполняется тогда, когда удельный вес мочи по данным пробы Зимницкого не превышает 1015. В этом случае 60 мл водорастворимого контраста смешивают с 80 – 100 мл 5% глюкозы и с помощью системы для переливания всё это вводится струйно-капельно в течение 5 – 7 минут. Снимки осуществляются по той же схеме, что и при экскреторной урографии.
Ретроградная урография (ретроградная пиелография). Визуализация мочеточников и лоханок путем введения контрастных препаратов (кислород, водорастворимые) с помощью мочеточниковых катетеров, введённых через мочеиспускательный канал. Показана для детального морфологического изучения лоханок и мочеточников, например, при стриктурах и перегибах мочеточников, при новообразованиях лоханки.
Антеградная урография. Метод контрастирования верхних мочевых путей после операции через дренажную трубку. Используется в случаях выяснения причин обструкции верхних мочевых путей, если таковые развились в послеоперационный период.
Цистография. Методика визуализация мочевого пузыря с мощью водорастворимых препаратов. Цистография применяется при подозрении на разрыв мочевого пузыря у больных с переломами костей таза. Методика заключается во введенииводного контрастного препарата (разведённому наполовину физраствором) после катетеризации мочевого пузыря.
Почечная ангиография. Метод показан при стенозах, тромбозах и эмболиях почечных артерий, для дифференциации злокачественных и доброкачественных новообразований. Выполняется по методике Сельдингера (см. раздел "Радиология сердечно-сосудистой системы") с использованием дигитальной технологии.
1.2. Методы компьютерной томографии. Наиболее информативный метод визуализации почечной паренхимы, поэтому он показан при подозрении на наличие новообразования почки (киста, опухоль), абсцессов, опухолей надпочечников и других забрюшинных новообразованиях. Выполняется после УЗИ почек, если возникают какие-то сомнения в наличии или сущности новообразования, особенно если речь идет о верхних полюсах почек, для уточнения наличия регионарной лимфаденопатии.
1.3. Методы УЗИ.В настоящее время УЗИ является одним из основных и наиболее часто выполняемых методов лучевой диагностики (прямой визуализации), используемых при диагностике заболеваний этих органов.
Трансабдоминальное исследованиеМВС и предстательной железы существенно ничем не отличается от такового при исследовании органов брюшной полости (см. Раздел «Радиология пищеварительной системы) как в режиме В-сканирования, так и при использовании допплероэхографии.
Особенность трансабдоминального исследования мочевого пузыря и предстательной железы состоит в том, что в качестве акустического окна используется наполненный мочевой пузырь.
ТРУЗИ (трансректальное исследование предстательной железы), при котором высокочастотный датчик вводится в прямую кишку на уровень расположения предстательной железы.
Цветная допплерография сосудов почек на различных уровнях (начиная с уровня почечных артерий, что будет рассмотрено в главе 3).
1.4. Радионуклидные методы исследования МВС.
Изотопная ренография. Процедура исследования заключается во внутривенном введении гиппурана I-131 и синхронной графической регистрации радиоактивного излучения с области почек. Почечная кривая (собственно ренограмма) разделяется на три сегмента. Первый сегмент, сосудистый (крутой подъём кривой), отражает состояние кровоснабжения почки и продолжается в среднем 20-30 сек. Второй сегмент (более медленный подъём кривой) называется секреторным, продолжительность его в норме 3-4 мин., и заканчивается он пиком - точкой наивысшего подъема кривой. Эта точка является периодом временного равновесия между процессом накопления и экскрецией гиппурана в почке. Скорость и высота подъема второго сегмента кривой ренограммы прямо пропорциональны способности канальцевого эпителия почки транспортировать гиппуран. Третий сегмент ренограммы отражает преимущественно выведение РФП из почки. Вначале происходит быстрое (в течение первых 10 мин.) выведение РФП, после чего темпы снижения кривой в норме снижаются, отражая факт выведения большей части гиппурана в мочевой пузырь. В норме разница в высоте амплитуды кривых правой и левой почек не должна превышать 10%.
При нарушении урокинетики могут встречаться следующие изменения ренограммы. Снижение амплитуды кривой может быть за счет первых двух сегментов. Изменение первого сегмента (сосудистого) наиболее характерно при стенозе почечной артерии. Одностороннее снижение амплитуды кри-вой и удлинение времени достижения максимума в типичном варианте наблюдается при пиелонефрите, а с двух сторон – при гломерунефрите. Удлинение времени достижения максимума, сочетающегося с повышением амплитуды кривой, обусловлено задержкой оттока мочи из чашечно-лоханоч-ной системы при нормальной секреторной активности почек. Удлинение третьей фазы встречается при обструктивной уропатии, при резком сокращении диуреза, гипотонии чашечно-лоханочной системы или всего мочевого тракта.Наличие механического препятствия для оттока мочи по верхним мочевыводящим путям в сочетании с нарушением секреторной функции почки проявляется в увеличении продолжительности экскреторного сегмента и снижением темпа выведения гиппурана (удлинение времени полу выведения). При полном отсутствии секреторной функции почки на ренограмме высота начального подъема (сосудистый сегмент) незначительная и вслед за ней наступает снижение кривой до нулевой линии. Для проведения радиоизотопной ренографии с гиппураном практически нет противопоказаний. Ввиду быстрого выведения препарата из организма, доза облучения критического органа (почек) чрезвычайно мала, что позволяет осуществлять динамическое наблюдение при заболеваниях почек.
Динамическая реносцинтиграфия проводится на гамма-камере с РФП ДТПА-99м Тс, который вводится внутривенно активностью до 400 МБк. Метод позволяет оценить как транспортную, так и обменные фазы прохождения РФП через почки. Анализ серий кадров гамма-сцинтиграмм, снятых с различных зон (частей почек), позволяет получить представление о перфузии, клубочковой фильтрации и об уродинамике каждой почки в отдельности. При динамической гамма-топографии можно установить, одновременно ли достигает РФП обеих почек, одинаково ли они кровоснабжаются, имеются ли в них участки повышенной или пониженной васкуляризации.