Глава 1. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

При лечении злокачественных опухолей могут быть применены три метода: хирургический, лучевой и медикаментозный (химиотерапия). Каждый из них, в зависимости от показаний и конкретных обстоятельств, может быть методом выбора и единственным в лечении больного. Вместе с тем лечение онкологических больных чаще является комплексным, состоящим из хирургической операции, курса лучевой терапии и курса химиотерапии. Лучевая терапия занимает важное место в этом комплексе. Поэтому радиологи работают в тесном контакте с онкологами, хирургами, химиотерапевтами и другими смежными специалистами. Показания к лучевой терапии определяют совместно клиницист (онколог) и лучевой терапевт на основании оценки состояния органов и систем больного и характеристики опухоли.

1.1. Радиобиологические основы лучевой терапии опухолей.

В основе лечебного применения ионизирующих излучений лежит их биологическое действие, т.е. способность вызывать изменения в клетках, тканях, органах и организме в целом. Биологическое действие оказывает лишь та часть энергии излучения, которая была передана тканям. Ее называют поглощенной дозой излучения. В случае онкологического заболевания «мишенью» является опухоль.

Действие излучения на опухолевые клетки. Клеточная система злокачественной опухоли реагирует на излучение в соответствии с общими радиобиологическими закономерностями. Как фотонные, так и корпускулярные излучения вызывают в молекулах ДНК облученных клеток разнообразные повреждения. В результате в опухоли наблюдается угнетение клеточного деления. Даже дозы порядка 0,1 Гр вызывают постепенное исчезновение нормальных митотических фигур, а с увеличением дозы все большее число клеток теряет способность к размножению. В опухоли появляется много гигантских клеток. Это те клетки, которые уже не делятся, но еще продолжают расти. Опухоль расслаивается на отдельные фрагменты вследствие разрастания грануляционной ткани, в которой избыточно много капилляров, эпителиоидных и лимфатических клеток, гистиоцитов, фибробластов. Существенные изменения происходят и в сосудах, питающих опухоль. Мелкие сосуды облитерируются, в результате чего нарушается трофика тканей. В крупных сосудах развиваются эндофлебит и эндартериит, что приводит к нарушению питания опухоли. При достаточной дозе после лучевой терапии завершается гибель всех опухолевых клеток, а грануляционная ткань постепенно превращается в рубцовую.

Таким образом, в благоприятных случаях отмечается определенная последовательность изменения опухоли под влиянием облучения: 1) уменьшение опухоли в связи с гибелью наиболее чувствительных ее элементов; 2) развитие грануляционной ткани и инкапсуляции групп раковых клеток; 3) понижение васкуляризации опухоли; 4) гибель всех опухолевых элементов и замещение их рубцовой соединительной тканью.

Радиочувствительность злокачественных опухолей зависит от специфических особенностей составляющих их клеток и в первую очередь от радиочувствительности материнской ткани, т.е. ткани, из которой опухоль произошла. Чем чувствительнее исходная ткань, тем в общем чувствительнее возникшая из нее опухоль. Однако радиопоражаемость опухолей может быть различной. Она зависит от многих факторов, среди которых можно выделить два главных: количество гипоксических клеток и непролиферирующих покоящихся клоногенных элементов в паренхиме опухоли.

Опухоли даже одинакового гистологического строения всегда содержат как недифференцированные, так и дифференцированные клетки. Количество клеток разного рода зависит от кровоснабжения, а также от развития стромы, состояния сосудистого русла в ложе опухоли и других факторов. Опухоли, содержащие много соединительной ткани и плохо васкуляризированные, обладают большей радиорезистентностью, что, повидимому, обусловлено плохой их оксигенацией. При облучении опухоли клетки с высоким содержанием кислорода погибают, а гипоксические клетки выживают и служат источником продолженного роста. Для уничтожения этих клеток требуется очень высокая доза излучения, которая может превосходить резистентность окружающих нормальных тканей. Поэтому успех лучевой терапии зависит от создания наибольшей концентрации излучения в опухоли и направленного изменения радиочувствительности опухоли и окружающих ее нормальных тканей с помощью различных средств и методов.

Понятие о радиотерапевтическом интервале. Сохранение окружающих опухоль тканей обеспечивается двумя главными факторами: а) использованием разницы в радиочувствительности опухолевых и нормальных тканей; б) правильным выбором источника излучения и методики облучения. Разницу в радиочувствительности нормальных и опухолевых тканей называют фактором избирательности или радиотерапевтическим интервалом. Чем больше радиотерапевтический интервал, тем легче добиться уничтожения опухоли при сохранении жизнеспособности окружающей ткани.

Радиотерапевтический интервал можно увеличить за счет оптимального соотношения «доза – время», т.к. биологическое действие излучения определяется не только величиной суммарной дозы, но и временем, в течение которого она поглощается. Основным приемом является фракционирование дозы облучения. Намеченную суммарную дозу разделяют на отдельные порции (фракции). Таким образом, при фракционированном облучении клетки опухоли облучаются в разные стадии роста и размножения, т.е. в периоды различной радиопоражаемости.

Варианты соотношения дозы и времени облучения. В режиме классического (мелкого) фракционирования опухоль облучают дозой 1,8-2 Гр 5 раз в неделю до достижения намеченной суммарной дозы. Общая продолжительность курса лечения составляет около 1,5 мес. Этот режим применим для лечения большинства опухолей, обладающих высокой и умеренной радиочувствительностью.

При крупном фракционировании ежедневную дозу увеличивают до 3-4 Гр, а сеансы облучения выполняют 3-4 раза в неделю. Такой режим предпочтительнее для радиорезистентных опухолей, а также для новообразований, клетки которых имеют высокую потенцию к восстановлению сублетальных повреждений. Недостатком крупного фракционирования является опасность лучевых осложнений, особенно в отдаленном периоде.

С целью повышения эффективности лечения быстро пролиферирующих опухолей применяют мультифракционирование: облучение в дозе 2 Гр проводят 2 раза в день с интервалом не менее 4-5 ч. При этом суммарная доза уменьшается на 10-15 %, а продолжительность курса – на 1-3 нед. Опухолевые клетки, особенно находящиеся в состоянии гипоксии, не успевают восстановиться после сублетальных и потенциально летальных повреждений. Данная методика применяется при лечении лимфом, мелкоклеточного рака легкого, метастазов опухоли в шейных лимфатических узлах.

При медленно растущих новообразованиях используют режим гиперфракционирования: ежедневную дозу облучения 2,4 Гр разбивают на 2 фракции по 1,2 Гр. Облучение проводят 2 раза в день с интервалом ….ч. Несмотря на увеличение ежедневной и суммарной дозы в среднем на 20-30 %, лучевые реакции выражены нерезко.

Особым вариантом является так называемый расщепленный курс облучения. После подведения к опухоли половины суммарной дозы (обычно около 30 Гр) делают перерыв на 2-4 нед. За это время окружающие опухоль здоровые ткани восстанавливаются полнее, чем раковые клетки. Кроме того, в связи с уменьшением опухоли оксигенация ее клеток повышается.

При внутритканевом лучевом воздействии, когда в опухоль внедряют радиоактивные источники, используется режим непрерывного облучения в течение нескольких дней или недель. Достоинством такого режима является воздействие радиации на все стадии клеточного цикла. Напомним, что клетки наиболее чувствительны к облучению в фазе митоза и несколько меньше в фазе синтеза, а в фазе покоя и в начале постсинтетического периода радиочувствительность клетки минимальна.

Оксигенация и гипоксия. Другим способом расширения радиотерапевтического интервала и, следовательно, повышения эффективности лучевого воздействия может быть использование кислородного эффекта.*

¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾

* Под кислородным эффектом понимают зависимость лучевых биологических реакций от снабжения тканей кислородом. Уменьшение содержания кислорода в среде сопровождается ослаблением лучевого поражения, а увеличение содержания кислорода до определенного предела усиливает эффект облучения.

¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾

Кислородный эффект можно использовать в лучевой терапии двумя путями: повысить оксигенацию опухоли или уменьшить содержание кислорода в здоровых тканях (вызвать их гипоксию). В первом случае повышается радиочувствительность опухоли, во втором - увеличивается радиорезистентность нормальных тканей.

С целью повышения оксигенации опухоли больного облучают в условиях повышенного давления кислорода, помещая его в барокамеру. Нормально кровоснабжаемые здоровые ткани, содержащие оптимальное количество кислорода, при увеличении его содержания в плазме крови существенно не изменяют радиочувствительность здоровых клеток. Что же касается гипоксических клеток опухоли, то при повышении парциального давления кислорода в крови происходит его диффузия в эти клетки и радиочувствительность их повышается. Понижения радиочувствительности нормальных тканей во время облучения можно добиться созданием общей гипоксии путем вдыхания пациентом гипоксических газовых смесей, содержащих около 10 % кислорода.

Гипертермия и гипергликемия. К числу агентов, потенцирующих радиационный эффект, относятся гипертермия и гипергликемия. Самостоятельный терапевтический потенциал гипертермии и гипергликемии невелик. Однако в комбинации с облучением достигается выраженный эффект, особенно при радиорезистентных опухолях. При сочетании облучения с кратковременной гипергликемией (2-3 ч) и локальной сверхчастотной гипертермией удается добиться стойкого эффекта даже у больных, которые еще недавно считались инкурабильными.

1.2. Технологические основы лучевой терапии.

Для воздействия на злокачественную опухоль могут быть применены различные квантовые и корпускулярные излучения. Их источниками могут быть либо радиоактивные вещества, либо электрофизические установки.

Лучевую терапию проводят в специализированных радиологических отделениях, где имеется необходимый набор технических средств для лечения больных различными видами излучений. Радиологическое отделение представляет собой комплекс, включающий блоки для дистанционного облучения, применения закрытых радиоактивных источников, диагностики и лечения открытыми радиоактивными препаратами, кабинеты для планирования лучевого лечения и дозиметрии излучений, а также стационар для больных.

Блок дистанционного облучения располагают в отдельном здании или изолированной части лечебного корпуса. При строительстве и оборудовании кабинетов, в которых находятся радиотерапевтические аппараты, предусматривают специальные меры радиационной защиты. Входная дверь в кабинет имеет электрическую блокировку; ее невозможно открыть в тот момент, когда проводят облучение больного. Для связи с больным имеются переговорное и телевизионное устройство. При входе в кабинеты имеется световое табло со знаком радиационной опасности, а внутри размещены датчики дозиметрического контроля. Работа на аппаратах допускается лишь при оформлении санитарного паспорта, который выдают местные органы Государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Радиационная терапевтическая техника. Совокупность технических (исполнительных) устройств и приспособлений для получения пучков излучения и их применения в лучевой терапии принято называть радиационной терапевтической техникой.

Как уже отмечалось, лечение пучками высоких энергий, генерируемых линейными ускорителями, имеет ряд преимуществ. С их помощью удается подвести к опухоли большую дозу энергии, не повредив при этом окружающие здоровые ткани. Поэтому в крупных онкологических центрах медицинские линейные ускорители постепенно приходят на смену гамма- терапевтическим установкам.

Однако в региональных онкологических диспансерах преобладают еще гамма- аппараты. Отечественная промышленность выпускает такие аппараты двух типов – серии «Рокус» и серии «Агат», позволяющие выполнять автоматизированное и полуавтоматизированное облучение, управление которым осуществляет микропроцессор. Гамма- аппарат состоит из следующих основных частей: радиационной головки, штатива, на котором ее крепят, стола для укладки больного и пульта управления.

В радиационной головке размещается источник излучения – препарат ⁶⁰Со высокой активности. В нижней части головки имеется диафрагма, состоящая из вольфрамовых блоков. С помощью дистанционного управления диафрагмой оператор формирует необходимые поля облучения. В зависимости от конструкции, аппарат позволяет осуществлять как статическое, так и подвижное облучение. Стол для укладки больного имеет подвижную крышку, которую легко перемещать во всех направлениях вручную или автоматически. Это дает возможность точно направить рабочий пучок на любой участок поверхности тела пациента. По сигналу с пульта управления радиоактивный препарат перемещается в рабочее положение и начинается процесс облучения. По окончании заданного срока реле времени автоматически выключает установку и прекращает облучение. Одновременно радиоактивный препарат переводится в положение хранения. Для программного управления гамма- аппаратом созданы специальные системы. В этих случаях весь режим облучения задается и контролируется индивидуально для каждого больного.

Основной вид рентгенотерапевтических аппаратов, используемых в лучевой терапии, - близкофокусный. Эти аппараты предназначены для облучения с небольшого расстояния главным образом опухолей, расположенных на поверхности тела или слизистой оболочке полых органов.

Близкофокусные аппараты обычно снабжены двумя или тремя рентгеновскими трубками, которые работают при напряжении от 8 до 100 кВ. Так, например, отечественный аппарат РУМ-21 имеет три трубки. В основной из них анод имеет боковой выход пучка излучения через бериллиевое окно. Облучение проводят с расстояния 1,5-5 см. В комплекте аппарата имеется набор тубусов, с помощью которых ограничивают размер облучаемого поля и обеспечивают постоянство расстояния от источника до поверхности тела. Две другие трубки – с выносным скошенным анодом и с вынесенным конусным анодом – служат для внутриполостной терапии. Выносной анод можно вводить в полые органы: полость рта, прямую кишку, влагалище, чтобы облучать очаг, локализующийся на слизистой оболочке.

В некоторых научных и лечебных центрах для лучевой терапии используют ускорители заряженных частиц – синхроциклотроны (для получения протонов) и циклотроны (для нейтронного излучения). На них, помимо различных физических исследований, осуществляют и специальные медицинские программы, в частности, по использованию протонов и нейтронов в лечебных целях.

Контактные методы облучения проводят в основном с помощью закрытых радиоактивных источников* и реже – с использованием открытых радиоактивных препаратов.

¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾

* Под закрытым источником излучения понимают радиоактивное вещество, заключенное в такую оболочку или находящееся в таком физическом состоянии, которые исключают распространение вещества в окружающую среду.

¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾

В качестве закрытых источников наиболее часто используют иглы и трубочки, содержащие внутри ¹³⁷Cs (энергия гамма- излучения 0,66 МэВ, период полураспада 30 лет) или ⁶⁰Со (энергия гамма- излучения 1,17-1,33 МэВ). Применяют также препараты радия, проволоку из радиоактивного иридия, шарики из цезия, препараты радиоактивного золота и т.д. Открытые источники – принимаемый внутрь ¹³¹I, вводимый внутривенно ³²Р и коллоидный раствор радиоактивного иттрия для внутриполостного введения.

Контактные методы облучения проводятся в блоке закрытых источников, в котором помимо помещений общебольничного назначения (кабинеты врачей и сестер, буфетные и т.д.), имеются помещения, предназначенные для работы с радиоактивными препаратами. К специальным помещениям относятся хранилище радиоактивных препаратов, радиоманипуляционная, процедурная, радиологическая операционная, рентгенодиагностический кабинет, кабинет для шлангового гамма-терапевтического аппарата, стационар для больных с “активными” койками, разрядная и др. В блоке закрытых источников осуществляют внутриполостную гамма- терапию, а также аппликационную и внутритканевую лучевую терапию.

Внутриполостной метод облучения предназначен для подведения высокой поглощенной дозы к опухоли, расположенной в стенке полого органа, при максимальном щажении окружающих тканей. Кроме радиоактивного ⁶⁰Со или ¹³⁷Cs, являющихся источниками гамма- излучения, для внутриполостной терапии в настоящее время применяют и радионуклид калифорния – ²⁵²Cf. Последний является источником не только гамма- излучения, но и нейтронов с энергией 2,35 МэВ. Нейтронное облучение обладает высокой биологической активностью. Кроме того, при взаимодействии нейтронов с тканью опухоли не имеет значения кислородный эффект. Поэтому нейтронная внутриполостная терапия особенно показана при опухолях, резистентных к гамма- излучению и тормозному излучению.

Наиболее оптимальным вариантом выполнения внутриполостного облучения является применение шланговых терапевтических аппаратов (рис. ). Шланговый аппарат дает возможность осуществлять процедуру лечения в два этапа. Вначале в полость органа вводят аппликатор и рентгенологически проверяют его расположение, а затем по шлангам в аппликатор вводят радиоактивные источники. Данный метод облучения, получивший название “автолодинг”, применяется при лечении опухолей матки, прямой кишки, мочевого пузыря, полости рта, пищевода.

Разновидностью контактного облучения является аппликационный метод. Он заключается в размещении закрытых радиоактивных препаратов над поверхностно расположенными очагами поражения. Препараты располагают в муляже из пластмассы в определенном порядке с таким расчетом, чтобы опухоль облучалась равномерно. В качестве радиоактивных источников используют ⁶⁰Со,¹³⁷Cs, ¹⁹²Ir. Данный метод применяют при небольших опухолях кожи и слизистых оболочек, распространяющихся в глубину тканей не более чем на 1-2 см.

Другой разновидностью контактного воздействия на опухоль является внутритканевое облучение. В этом случае радиоактивный препарат вводят непосредственно в ткань опухоли. Для постоянной имплантации используют радионуклиды с коротким периодом полураспада – ¹⁹⁸Au, ⁹⁰Y, ¹²⁵I, обладающие сравнительно низкой энергией излучения. Препараты изготавливают в виде гранул или зерен, покрытых снаружи золотом или платиной. Их вводят в опухоль с помощью специальных инструментов – внедрителей. Имплантацию в опухоль радиоактивных препаратов для временного облучения осуществляют двумя способами: посредством ручного введения или по методике «автолодинг», описанной выше. Удобным источником для внутритканевой терапии является проволока из радиоактивного иридия, которую вводят в предварительно имплентированные нейлоновые трубки. Для лечения радиорезистентных опухолей применяют радионосные трубочки с калифорнием, так как он является источником нейтронного излучения.

1.3. Планирование и проведение лучевой терапии.

Показания к лучевой терапии основываются на полном онкологическом диагнозе, по возможности подтвержденном результатами биопсии. Для этого с помощью клинических, лучевых, инструментальных и лабораторных методов определяют состояние органов и систем больного, локализацию и характер роста опухоли, стадию ее развития. Стадию заболевания устанавливают по системе TNM, где Т – параметры опухоли, N – наличие (или отсутствие) поражения лимфатических узлов, M – наличие (или отсутствие) отдаленных метастазов.

Лечение злокачественных опухолей может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим. Радикальная лучевая терапия проводится главным образом в тех случаях, когда опухоль не может быть удалена оперативным путем. Она предусматривает полное уничтожение опухолевых элементов как в первичном очаге, так и в зонах возможного метастазирования. Такое лечение осуществимо при четко отграниченных опухолях в отсутствие метастазов или при одиночных метастазах в региональных лимфатических узлах без отдаленных метастазов. Цель паллиативного лечения – продлить жизнь больного, задержать рост и распространение опухоли. Симптоматическая терапия – это разновидность паллиативного лечения. Ее проводят, чтобы снять наиболее тяжелые проявления болезни, например, боли в костях при метастазах рака или нарушение кровотока и отек тканей при сдавлении верхней полой вены опухолью.

Показания и противопоказания к радикальной, паллиативной или симптоматической терапии устанавливают в каждом случае индивидуально, основываясь на результатах обследования больного. При радиочувствительных опухолях используют курс облучений, нередко комбинируя его с химиотерапией. При радиорезистентных новообразованиях, особенно в ранней стадии, предпочитают комбинацию курса облучения с оперативным вмешательством.

В самостоятельном виде лучевую терапию часто применяют при раке нижней губы и полости рта, опухолях глотки и гортани, пищевода, молочной железы, мелкоклеточных формах рака легкого, раке шейки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки, ануса и некоторых других локализаций. Лучевая терапия является важным методом лечения опухолей эмбрионального происхождения. К ним относятся семиномы, истинные эмбриональные опухоли яичников, эмбриональные опухоли почек и др. Столь же важную роль играет лучевое лечение опухолей ретикуло-эндотелиального происхождения – лимфосарком, ретикулосарком, тимом, эндотелиом типа опухоли Юинга, ограниченных форм лимфогранулематоза. Большое значение приобрела лучевая терапия опухолей гипофиза, ряда медуллобластом, рака влагалища, хорионэпителиомы и др.

Все операбильные опухоли желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, предстательной железы, мочевого пузыря, надпочечников, нервной системы и костей конечностей подлежат хирургическому удалению. В неоперабильных случаях или неполноте хирургического вмешательства может быть применено лучевое лечение.

Лучевую терапию не следует применять при очень тяжелом состоянии больного, резком истощении, анемии и лейкопении, острых септических состояниях, декомпенсированных поражениях сердечно-сосодистой системы, печени, почек. Относительным противопоказанием является активный туберкулез легких. К числу местных противопоказаний относится распространение опухоли на соседние полые органы и прорастание ее в крупные сосуды. Лечение всегда осложняется сопутствующим воспалительным процессом, на который должно быть направлено медикаментозное лечение.

Факторы, определяющие успех лечения. Лучевая терапия может быть эффективной лишь при облучении всех частей опухоли в необходимой дозе в оптимальные сроки. Это – главное условие радикального лечения. Следующим фактором, влияющим на успех лечения, является степень распространения опухолевого процесса к началу лучевой терапии. К облучениям надо приступать как можно раньше, когда сохранены защитные силы организма и репарационные свойства тканей, а сама опухоль имеет еще небольшие размеры. Чем опухоль больше, тем результаты лечения при прочих равных условиях хуже. При множественных очагах поражения подведение необходимых для разрушения опухоли доз связано с опасностью тяжелых общих лучевых реакций организма.

Составляя дозиметрический план лечения, лучевой терапевт намечает необходимую (оптимальную) дозу излучения для каждого новообразования. Чтобы подвести к опухоли намеченную дозу с минимальным облучением здоровых тканей, надо знать точное расположение самой опухоли и анатомию облучаемой области. Это делается с помощью рентгенографии, сонографии (УЗИ) или КТ. Результаты исследований должны быть представлены в виде выполненного в натуральную величину эскиза поперечного сечения тела больного на уровне середины опухоли. Для воспроизведения размеров и контуров тела на избранном уровне созданы несложные приборы – механические контуромеры. Затем для каждого больного изготавливается индивидуальная топографо-анатомическая карта, на которой должны быть показаны контуры сечения тела, облучаемый объект и органы, которые нуждаются в защите от излучения.

Для изготовления топографо-анатомических карт используют также компьютерный томограф в комплексе с системой, содержащей информацию о дозиметрических характеристиках источника излучения. Вычислительный комплекс (КТ + ЭВМ) выдает трехмерную картину дозного поля и имитирует дозиметрический план лечения с суммарной погрешностью не более 5 %. Большим достоинством томограмм является отображение всех тканей, окружающих новообразование, в частности, наиболее чувствительных к излучению органов – так называемых «критических органов». Для головы и шеи критическими органами считают головной и спинной мозг, глаза, орган слуха, для груди – спинной мозг, легкие и сердце, для живота – почки и спинной мозг, для таза – мочевой пузырь и прямую кишку. Кроме того, для всех областей тела критическим органом является кожа.

Распределение поглощенных доз в теле человека. Р Планируя лечение больного, лучевой терапевт должен выбрать такой вид излучения, который по своим физическим свойствам будет оптимальным для получения нужного дозного поля. На рис. .. представлена в виде схемы дозиметрическая характеристика основных видов излучений, применяемых в современной лучевой терапии.

Так, рентгеновское излучение низких и средних энергий, т.е. генерируемое при анодном напряжении 40-200 кВ, обусловливает максимум поглощенной дозы на поверхности тела человека. Следовательно, сильнее всего облучается кожа. В глубине тканей доза непрерывно и значительно уменьшается. При глубоко расположенной опухоли основная часть энергии будет поглощаться не в «мишени», а в здоровых тканях. К тому же из-за низкой энергии фотонов возникает много лучей рассеяния, также поглощаемых в здоровых тканях. Поэтому рентгенотерапевтические установки целесообразно использовать только для облучения опухолей кожи и поверхностно расположенных новообразований.

Гамма-установки, заряженные ⁶⁰Со, испускают почти однородный пучок фотонов сравнительно большой энергии (»1,2 МэВ). Максимум поглощения сдигается на 0,5 см вглубь, в результате чего уменьшается степень облучения кожи. На глубине 10 см остается не менее 50 % поверхностной дозы. Следовательно, относительные глубинные дозы выше, чем при использовании рентгеновского излучения. К тому же поглощение гамма- излучения мало различается в мягких и костных тканях. Все это дает возможность подвести большую дозу излучения к опухоли, расположенной на глубине, с меньшим риском повреждения кожи и окружающих здоровых тканей.

В свою очередь значительные преимущества (в сравнении гамма- излучением) имеет тормозное излучение высокой энергии. Спецификой электронов высоких энергий является своеобразный характер прохождения их в тканях. Сравнительно мало поглощаясь кожей, электроны проходят в тканях с известным рассеиванием их и постепенно теряют свою скорость. С постепенным уменьшением скорости электронов усиливается отдача их энергии тканям, а тем самым усиливается и их ионизация. В частности, при энергии фотонов 25 МэВ максимум поглощенной дозы находится на глубине 4-6 см от поверхности тела больного. Электроны с энергией в диапазоне до 25 МэВ можно с успехом применять при лечении новообразований молочной железы, гортани, глотки и т.п. Но если увеличить энергию электронов до 35-40 МэВ, то становятся доступными опухоли, находящиеся на дистанции глубже 7-8 см, например, рак пищевода и мочевого пузыря. Однако у тормозного излучения есть недостаток – сравнительно медленное уменьшение дозы после достижения максимума. Это означает, что сильно облучаются ткани, находящиеся за опухолью по ходу электронного пучка.

Протоны высокой энергии имеют несравненно более прямолинейное распространение в тканях, чем электроны, с практическим отсутствием бокового рассеивания. Проникая в ткани, они постепенно замедляют ход, причем линейная потеря энергии (ЛПЭ) возрастает, достигая максимума в конце пробега. Именно здесь и создается максимум ионизации (пик Брегга). При воздействии узким пучком протонов можно получить в облучаемом объекте строго ограниченные локальные участки некрозов объемом менее 1 см³. Эти особенности протонов используют в онкологической практике, в частности, для локального воздействия на гипофиз с целью бескровной гипофизэктомии. Естественно, что точность центрации в этих случаях должна быть безукоризненной и достигать + 5 мм. Из сказанного следует, что особенность и преимущество терапии протонами заключается в возможности строго локального воздействия на очень малые очаги патологии.

Поглощение нейтронов в тканях не имеет той специфики, которая была свойственна электронам и протонам, и интенсивность их потока быстро убывает с нарастанием глубины тканей.

Суть терапевтического использования нейтронов состоит в том, что ими пытаются насытить те участки тканей, где располагается опухоль, которая предварительно была подвергнута действию химических веществ, обладающих выраженной способностью захватывать нейтроны. Для указанных целей в медицинской практике применяют литий и бор. Указанный метод известен под названием нейтрон захватывающей терапии.

Экспериментальным путем было подсчитано, что концентрация бора в опухоли мозга создается в 4-7 раз больше, чем в нормальной мозговой ткани. В силу этого практическое развитие данного метода и получило место в отношении опухолей головного мозга. В результате попадания медленных нейтронов в указанные химические вещества, в них возникает наведенная радиоактивность с испусканием альфа- частиц, обладающих, как известно, максимальной степенью ионизации, которая создается только в пределах самой опухоли.

Проведение курса лучевой терапии. Курс лучевой терапии делят на три периода: предлучевой, лучевой и послелучевой.

В предлучевом периоде ведется подготовка больного к лечению. Она начинается с исследования состояния больного и изучения результатов клинического обследования с целью уточнения диагноза и показаний к лучевой терапии. В том случае, если имеющихся сведений недостаточно, лучевой терапевт назначает дополнительные исследования. Необходимо также выяснить, не проводилось ли больному в прошлом лучевое лечение. Это крайне важно, потому что при лечении опухолей повторный курс облучения можно проводить только через 60-70 дней после окончания первого и с учетом условий предыдущего облучения. На основании результатов всестороннего обследования больного лучевой терапевт вырабатывает свою стратегию лечения.

Дальнейшими этапами подготовки являются клиническая топометрия, установление оптимальной суммарной поглощенной дозы, разовой дозы, общей продолжительности лечения, определение технологии облучения и вида устройства (аппарата), которое будет использовано для подведения нужной дозы к опухолевому очагу и т.д. С лечащим врачом согласовываются условия проведения курса – амбулаторно или в стационаре. Вместе с инженером-физиком лучевой терапевт по дозиметрическому плану намечают оптимальное распределение полей для дистанционного облучения.

Больному в предлучевом периоде назначается усиленное питание с потреблением большого количества жидкости, насыщение организма витаминами (в частности, не менее 1 г витамина “С” в сутки), санация кожных покровов и полостей в местах, подлежащих облучению. При облучении лицевого отдела головы проводят санацию полости рта. Все физиотерапевтические процедуры и медикаментозные средства для наружного применения типа мазей, болтушек отменяют. В беседе с больным проводится его психологическая подготовка к предстоящему курсу лучевой терапии. Пациенту разъясняют необходимость лучевого воздействия, его эффективность, указывают на возможные изменения самочувствия и некоторые лучевые реакции.

К началу лучевого периода необходимо произвести разметку полей облучения на теле больного. Для этого пациенту придают то положение, которое он будет занимать во время лечебных сеансов облучений. Далее осуществляют наводку имитации «пучка излучения» на опухоль с помощью оптической системы, вмонтированной в затворное устройство головки гамма-терапевтического аппарата. Световой пучок отбрасывается зеркалом в направлении пучка ионизирующего излучения и освещает поле на поверхности тела больного (конечно, установка при этом не включена и облучение не проводят). Это световое поле совмещают с размеченным на коже запланированным полем. Центральная ось пучка должна проходить через центр входного поля и центр опухоли.*

¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾

* В последние годы созданы специальные аппараты для центрации фотонного пучка – радиосимуляторы. Они названы так потому, что призваны имитировать (симулировать) все движения источника излучения гамма-терапевтических аппаратов. Радиосимулятор – это рентгеновская установка, снабженная усилителем рентгеновского изображения и дисплеем для демонстрации изображения. Трубка может перемещаться по окружности вокруг больного, а также поворачиваться в разных направлениях (как и головка гамма-аппарата), ориентируя выходное окно на любую часть тела больного. Рентгеновский пучок точно имитирует лечебный пучок. При этом источник света обозначает границы рентгеновского пучка на поверхности тела пациента. По изображению на экране врач имеет возможность контролировать правильность наводки на очаг, а также корректировать направление и размеры пучка излучения.

¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾

Лучевой период. Для облучения каждого поля больному придают удобное положение (чаще всего это горизонтальное положение на спине). Исключительно важна иммобилизация пациента, т.к. даже небольшое перемещение его ведет к изменению дозного распределения. Иммобилизацию головы и шеи осуществляют посредством подголовника из пенопласта, других частей тела – с помощью различных фиксирующих приспособлений, изготовленных из термопластического материала. Правильность наводки пучка проверяют с помощью рентгенографии. Для этого на края намеченного поля помещают свинцовые метки, чтобы получить их изображение на снимках. В процессе облучения врач или лаборант наблюдают за больным на экране телевизора. Переговорное устройство обеспечивает двустороннюю связь врача и больного. По окончании сеанса облучения больному предписывают отдых в течение 2 ч на свежем воздухе или в палате с хорошей вентиляцией. Данные о каждом облучении записывают в историю болезни.

Курс лучевого лечения состоит из ряда сеансов облучения больного. Врач постоянно наблюдает за эффектом облучения, производя необходимые клинические, рентгенологические и лабораторные исследования. Иногда приходится корректировать план лечения и программу облучения.

Лучевая терапия может сопровождаться общими и местными реакциями. Врач должен быть знаком с их проявлениями и обязан принять все меры для их предотвращения и лечения.

Возможные осложнения лучевой терапии. Выраженность общей реакции организма зависит от области, подвергающейся облучению, интегральной поглощенной дозы и ритма облучения. Реакция сильнее, если в зону облучения попадают органы грудной клетки, брюшной полости, малого таза, и значительно слабее при воздействии на конечности. Разделение суммарной дозы на фракции и подведение облучений с интервалами способствуют уменьшению выраженности лучевых рекций. Необходимо заметить, что общая реакция организма может быть связана не только с прямым действием ионизирующей радиации, но и с повреждением опухоли и всасыванием продуктов распада тканей.

Общая реакция проявляется в снижении общего тонуса, вялости, повышенной раздражительности. Пациент жалуется на бессонницу или, наоборот, сонливость, головокружения, болевые ощущения в костях. Нередко отмечаются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: одышка, тахикардия, аритмии, понижение артериального давления. Часто регистрируются диспепсические симптомы: отсутствие аппетита, усиленная саливация, тошнота (иногда рвота), боли в животе, понос. Характерно уменьшение массы тела. Объективным показателем общей лучевой реакции служит уменьшение числа лейкоцитов в периферической крови, поэтому клинический анализ крови нужно производить каждые 5-7 дней.

С целью уменьшения симптомов общей лучевой реакции больному назначают богатое белками и витаминами питание с достаточным количеством жидкости. Применяют также комплекс лекарственных средств, включающий антигистаминные препараты, вещества антитоксического действия и стимуляторы кроветворения, особенно лейкопоэза. При необходимости прибегают к переливаниям небольшого количества (100-150 мл) одногруппной крови или лейкоцитарной массы. В случае развития воспалительных процессов назначают антибиотики.

Местные пучевые реакции. Незначительные функциональные и морфологические изменения, неизбежно возникают в облученных тканях при дистанционном облучении. Обычно они не требуют специального лечения и подвергаются обратному развитию самостоятельно. Чаще всего возникают лучевые реакции кожи. В зависимости от полученной дозы могут быть три степени реакции кожи на облучение: эритема (I степень), сухой радиодерматит (II степень), мокнущий радиодерматит (III степень).

Эритема – стойкое покраснение, умеренная отечность и болезненность кожи. Развивается спустя 1-2 недели после облучения кожи рентгеновским или гамма- излучением в дозе 5-9 Гр. Исчезает самостоятельно, оставляя пигментацию кожи, которая держится длительное время.

Сухой радиодерматит – более глубокое поражение кожи. Характеризуется теми же клиническими симптомами, что и эритема, но выраженными в большей степени. Сопровождается отслойкой эпидермиса и выраженным шелушением кожи. Развивается через 10-20 дней после облучения суммарной дозой в 13-17 Гр.

Мокнущий (влажный) радиодерматит развивается при облучении кожи суммарной дозой, превышающей 20 Гр, и характеризуется появлением на коже пузырьков, наполненных серозной жидкостью. После отторжения эпидермиса пузырьки вскрываются, обнажая мокнущую ярко-розовую поверхность со скудным отделяемым. Эпителизация зоны поражения длится 2-4 недели. После ее завершения наблюдаются стойкая атрофия и депигментация кожи.

С целью уменьшения лучевых реакций кожи, поля облучения присыпают индифферентной пудрой. После развития эритемы их смазывают рыбьим жиром или облепиховым маслом. Для лечения экссудативного радиодерматита применяют повязки с борной жидкостью, преднизолоновой или метилурациловой мазью.

Реакция слизистых оболочек на облучение начинается с гиперемии и отечности, усиливающихся с увеличением дозы. Слизистая оболочка теряет свой блеск, кажется помутневшей и уплотненной (за счет ороговения эпителия). Затем наступает десквамация эпителия, и появляются одиночные эрозии, покрытые некротическим налетом – пленкой. Далее отторжение эпителия принимает распространенный характер, и островки пленчатого радиоэпителиита соединяются. Возникает фаза сливного пленчатого зпителиита: на ярко-красном фоне определяется эрозированная поверхность, покрытая белым фибринозным налетом. Лучевые реакции слизистых оболочек болезненны. При облучении полости рта болезненен прием пищи, при облучении глотки и пищевода может возникнуть дисфагия, при облучении гортани наблюдается охриплость голоса.

При возникновении признаков лучевой реакции со стороны слизистых оболочек производят санацию облучаемых полостей. Полости промывают слабыми дезинфицирующими растворами и вводят в них витаминизированные масла (рыбий жир, растительное или облепиховое масло и др.) попеременно с 1 % раствором новокаина, проводят орошение 5-10 % раствором димексида.

Лучевые повреждения возникают при облучении массивными дозами излучений, чаще всего как осложнения лучевой терапии при нарушении методики и техники облучения.

Типичным лучевым повреждением является лучевая язва, которая может развиться спустя 1-3 недели после облучения (острый лучевой некроз), 1-6 мес. после облучения (ранний лучевой некроз), много месяцев или лет (поздний лучевой некроз). Лучевые повреждения в отличие от лучевых реакций самостоятельно не проходят. Как правило, они требуют длительного лечения.

Лечение местных лучевых повреждений должно быть комплексным. Оно состоит в проведении общеукрепляющей терапии и местном применении противовоспалительных и рассасывающих лекарственных средств. При безуспешности консервативного лечения выполняют оперативное вмешательство – пересадку кожи на поверхность грануляций или иссечение пораженного участка с последующей пластикой.

Строгое клинико-дозиметрическое и радиобиологическое обоснование, и гибкое планирование лучевой терапии позволяют в большинстве случаев избежать тяжелых осложнений.

В послелучевом периоде лучевой терапевт совместно с врачами других (смежных) специальностей должен длительно наблюдать за больным, осуществляя мероприятия, направленные на предупреждение и лечение возможных последствий и осложнений лучевой терапии.