ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ НОРМА, ДЕВИАЦИИ, РАССТРОЙСТВА И ЗАВИСИМОСТИ

МЭТРЫ МИРОВОЙ ПСИХОЛОГИИ

Под редакцией проф. В. Д. Менделевича

РУКОВОДСТВО ПО АДДИКТОЛОГИИ


ББК88.4 Р84

Руководство по аддиктологии/ Под ред. проф. В. Д. Менделевича. СПб.: Речь, 2007.—768 с.

Руководство предназначено для врачей-наркологов, психиатров, медицинских (кли­нических) психологов, оказывающих медико-психологическую, психофармакологиче­скую и психотерапевтическую помощь пациентам с различными формами зависимостей.

Аддиктология — наука о химических и нехимических зависимостях, изучающая ме­ханизмы их формирования, развития, диагностики, профилактики, лечения и реабилита­ции. В настоящее время значительно увеличивается число пациентов с аддиктивным (зависимым) поведением, требующее расширения границ наркологии за счет привлече­ния новых знаний в смежных дисциплинах (медицинской психологии, психотерапии, биомедицинской этике и др.). Аддиктология — новый раздел современной психиатрии и клинической психологии, требующий разработки принципиально новых подходов, что и отражено в книге.

В руководстве представлены как теоретические разделы, описывающие современ­ное понимание этиопатогенеза аддиктивных расстройств, их диагностические и диффе­ренциально-диагностические критерии, так и частные вопросы клиники, терапии и ре­абилитации различных зависимостей — алкогольной, наркотической, игровой, пище­вой, сексуальной, Интернет и пр.

Руководство написано научным коллективом ведущих российских психиатров, нар­кологов, психологов под общей редакцией проф. В. Д. Менделевича.

АксельродБ. А. (разделы 12.1-12.14; 12.15.1); Борцов А. В.(глава9);Гарницкая А. С. (глава 16); Грязное А. Н. (глава 30); ДамулинИ. В. (разделы 11.1-11.9; 11.12- 11.14; 12.1-12.14; 12.15.1); ЕгоровА.Ю.(раздел 11.11;главы 19,20;разделы24.1;24.2.5; глава25); Зобин М. Л. (глава 10); КершенгольцБ. М. (раздел 11.15); Клименко Т. В. (раздел 28.1); Крупицкий Е. М. (глава 9); Леонова О. В. (глава22);МакаричеваЭ. В. (раздел 4.1); Мей-лахс П. А. (глава 5); Менделевич В. Д. (главы 1-4,7,16-17,21, раздел 12.15; 27,29-30; раздел 24.2); Певцов Г. В. (разделы 11.1-11.9; 11.12-11.14); Логосов А. В. (главы 13-15; раздел 24.3); Савченков В. А. (разделы 11.1-11.9; 11.12-11.14; 12.1-12.14; 12.15.1); Садыко-ва Р. Г. (глава 30); Самохвалов В. П. (глава 8); Самохвалова О. Е. (глава 8); Сиволап Ю. П. (разделы 11.1-11.9; 11.12-11.14; 12.1-12.14; 12.15.1);Ткаченко А. А. (глава 18; раздел 28.2); Фролова А. В. (раздел 24.2); Цымбал Е. И. (глава 6); Чернобровкина Т. В. (раздел 11.15); Шайдукова Л. К. (раздел 11.10; глава 26); Шевченко Ю. С. (глава 23); Шостакович Б. В. (глава22); Янушкевич М. В. (разделы 11.1-11.9; 11.12-11.14).

ISBN 5-9268-0543-0

© Коллектив авторов, 2007

© В. Д. Менделевич, научная редакция, 2007

© Издательство «Речь», 2007

© П. В. Борозенец, обложка, 2007


ГЛАВА 1

СОВРЕМЕННАЯ АДДИКТОЛОГИЯ

Структура психических и поведенческих расстройств, с которыми приходится стал­киваться психиатрам, психотерапевтам и клиническим психологам в современных усло­виях, кардинально и стремительно изменяется. Существенно (особенно в амбулаторной консультативной практике) возрастает удельный вес поведенческих девиаций и рас­стройств, еще десять-пятнадцать лет назад казавшихся казуистикой и исключением для практической психиатрии и психологии. К ним можно причислить ненормальные пове­денческие стереотипы наркоманического, сексуального, религиозного или фанатично­го поведения, выходящую за рамки психологически и социально объяснимой склон­ность к азартным играм, патологическую страсть к воровству, интернет-зависимость, расстройства приема пищи и пр. Оценить в цифрах реальную распространенность пере­численных поведенческих расстройств и девиаций не представляется возможным, т. к. у специалистов отсутствуют традиции, знания и навыки их диагностики вообще и диффе­ренциальной в частности, а также теоретические обоснования терапии и коррекции. Кроме того, нередко пациенты с подобными проблемами оказываются вне поля зрения психиатрии и психологии.

Несмотря на поставленные перед психиатрией и психологией практикой и пациента­ми новые проблемы, эффективность и обоснованность помощи при широко распро­странившихся специфических поведенческих расстройствах оказывается незначитель­ной по сравнению с терапией известных и изученных симптомов и заболеваний — пси­хотических расстройств эндогенного и экзогенного происхождения, невротических и соматоформных, личностных и прочих традиционных психических нарушений. Можно утверждать, что психиатрия оказалась не вполне готовой к видоизменению структуры изучаемых проблем как в теоретическом, так и в практическом плане.

В связи с видоизменением структуры психических и поведенческих расстройств и девиаций на современном этапе возникла необходимость выделения новой области зна­ния — аддиктологии. К сфере ее основных интересов относится проблематика зависи­мых (аддиктивных) форм поведения как психологического, так и психопатологического уровня. Аддиктология является мультидисциплинарной наукой, системно и комплексно изучающей все формы и типы аддиктивного поведения, его механизмы, профилактику, терапию и реабилитацию пациентов/клиентов.

На данном этапе развития аддиктологии насущной проблемой следует признать изу­чение расстройств зависимого поведения (аддиктивныхрасстройств). Именно пси­хические и поведенческие нарушения, характеризующиеся доминантой зависимости («фетишезависимым поведением», по определению Б. М. Когана), составляют наиме­нее разработанную в теоретическом плане и резистентную к терапии группу. В МКБ-10 расстройства зависимого (аддиктивного) поведения не выделены в отдельную рубрику. Видимо, этот факт связан с тем, что до настоящего времени всерьез не ставился вопрос о сходстве и истинной коморбидности всех форм патологического аддиктивного поведе­ния, отсутствовали научные предпосылки для утверждения, что механизмы их формиро-



Современная аддиктология


вания едины. Исследования проводились разрозненно, по каждой из форм девиаций отдельно, не велось комплексных, методически выверенных изысканий. Несмотря на это, результаты отдельных работ (Менделевич, 1998,2002,2003; Андреев, Ковалев, Буха-новский, Перехов, Бухановская, Дони, 2001; Дереча, 2001; Егоров, 2005) указывают на тог факт, что вероятность существования единых этиопатогенетических механизмов рас­стройств зависимого (аддиктивного) поведения высока.

Именно поиск доказательств существования этиопатогенетического единства и яв­ляется важной составной частью современной аддиктологии.

Классификация психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра выде­ляет и позволяет диагностировать следующие формы поведения, которые можно отнес­ти к зависимым:

F1— Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления пси­хоактивных веществ:

 

F10. . алкоголя;
F11. .опиоидов;
F12. .каннабиноидов;
F13. . седативных и снотворных веществ;
F14. . кокаина;
F15. . стимуляторов, включая кофеин;
F16. . галлюциногенов;
F17. . табака;
F18. . летучих растворителей.

F5— Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами:

• F50 — расстройства приема пищи:

• ...нервная анорексия;

• ...нервная булимия:

• F55 —злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости:

• ...антидепрессантами;

• ...слабительными;

• ...анальгетиками;

• ... средствами снижения кислотности;

• ... витаминами;

• ... стероидами или гормонами;

• ... специфическими травами и народными средствами. F60.7 — Зависимое расстройство личности.

F63 — Расстройства привычек и влечений:

• патологическая склонность к азартным играм (гемблинг);

• патологические поджоги (пиромания);

• патологическое воровство (клептомания);

• трихотилломания.

F64— расстройства половой идентификации:

• трансвестизм двойной роли.

F65— расстройства сексуального предпочтения (парафилии):

• фетишизм;

• фетишистский трансвестизм;

• эксгибиционизм;

• вуайеризм;


Современная аддиктология



• педофилия;

• садомазохизм.

F91.2 — социализированное расстройство поведения:

• расстройство поведения, групповой тип;

• групповая делинквентность;

• воровство в компании;

• прогулы школы.

F93.0 — тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте. F94.2 — расторможенное расстройство привязанности детского возраста. F98.4 — стереотипные двигательные расстройства.

Некоторые авторы (Бухановский, 2001) помимо перечисленных расстройств в каче­стве базового для формирования аддиктивного поведения называют обсессивно-ком-пульсивное нарушение; с нашей точки зрения, оно не может считаться не только базо­вым, но даже сходным с иными, зависимыми по ряду параметров отражающими извест­ные психопатологические закономерности. Обсессивно-фобическое расстройство не может быть причислено к группе нарушений с доминантой зависимости, во-первых, по причине его исключительно психогенного характера (оно входит в группу F42), во-вто­рых (и это главное), вследствие того, что расстройства зависимого поведения относятся к сфере психической патологии (pathos), а не к заболеваниям (nosos), тогда как обсес­сивно-фобическое расстройство не может считаться психической патологией в собствен­ном смысле слова.

Как показывает анализ приведенного выше списка поведенческих расстройств, ба­зовой характеристикой которых выступает зависимость — аддикция (от веществ, людей, пищи, секса, различных событий или явлений), и сравнение МКБ-классифицируемых форм с практикой, этот перечень объектов и субъектов зависимости не носит исчерпы­вающего характера. В практической психиатрии и психологии наряду с перечисленными часто встречаются такие поведенческие зависимости, в том числе патологического ха­рактера, как: фанатизм (религиозный, спортивный, музыкальный), парасуицидальное поведение (патологическое увлечение экстремальными видами спорта), «паранойя здо­ровья» (спортивная аддикция) и некоторые другие, приводящие к психосоциальной де­задаптации, но не нашедшие своего места в современной квалификации поведенческих расстройств.

Противоречивость современной классификации расстройств аддиктивного поведе­ния заключается еще и в том, что в некоторые рубрики МКБ-10 включены нарушения, проявления которых феноменологически неидентичны. К примеру, в рубрике F63 («рас­стройства привычек и влечений») гемблинг соседствует с пироманией и трихотиллома-нией. Подобное положение отражает переходный этап развития психиатрии и клиниче­ской психологии, время осмысления проблемы зависимостей. В связи с очевидной про­тиворечивостью ситуации можно предположить, что объединение расстройств привычек и влечений с иными формами зависимостей логично и обосновано. Видимо, следует обратить внимание на тот факт, что зависимости могут быть системными, т. е. охваты­вать все отношения (или их большинство) личности с окружением (наркомания, алкого­лизм, никотинизм, гемблинг, фанатизм), и элементарными, ограничивающимися узким кругом действий и поведенческих актов. Причем в рамках системных зависимостей про­исходит изменение ценностных ориентации личности, некоторая «деформация личнос­ти», тогда как при элементарных подобного не происходит. Не исключено, что элемен­тарные зависимости предшествуют системным (таких данных в литературе не было об-



Современная аддиктология


наружено), т. к. известны возрастные приоритеты зависимостей: патологические при­вычные действия характерны для детского, а аддикции — для подросткового возраста. Кроме того, можно предположить, что элементарные зависимости отражают психофи­зиологический, а системные — личностный уровень аддиктивного реагирования. Инте­рес представляет также коморбидность выделенных видов зависимостей.

Актуальными для развития психиатрии и клинической психологии, помимо пробле­мы выделения новой группы расстройств аддиктивного поведения и выявления единых механизмов их формирования, становятся следующие вопросы; 1) какие клинико-психо-патологические критерии следует заложить в основу диагностики расстройств аддиктив­ного поведения и их дифференциации с девиантными непатологическими формами зависимого поведения; 2) каковы механизмы формирования расстройств аддиктивного поведения — личностные, психогенные, экзогенные, эндогенные, смешанные; 3) суще­ствуют ли связи между девиантным аддиктивным поведением и расстройствами зависи­мого поведения, т. е. имеется ли континуум между нормой и патологией, или они сущно-стно различны как непсихотические и психотические нарушения; 4) соответствуют ли параметры аддиктивного поведения в рамках девиаций и расстройств известным харак­теристикам зависимой личности; 5) имеются ли корреляции между клиническими фор­мами аддиктивного поведения и личностно-характерологическим радикалом: 6) суще­ствует ли патогенетическая связь между выраженностью (глубиной) личностно-характе-рологических девиаций — от акцентуаций до личностных расстройств — и вероятностью развития расстройств зависимого поведения.

Пока вопросов в сфере науки о зависимом поведении (аддиктологии) больше, не­жели ответов. Однако любое серьезное учение отличается в первую очередь правиль­ностью и точностью формулирования проблемы.

Накопленные психолого-психиатрические знания в области отдельных расстройств, которые можно отнести к аддиктивным (сексуальных, наркологических, привычек и вле­чений), а также данные, полученные в процессе собственных исследований, изложен­ные в данной работе, позволяют предложить некоторые общие принципы выделения группы расстройств зависимого поведения (РЗП), наметить пути решения поставленных выше проблем и поиска ответов на сформулированные вопросы.

Учитывая тот факт, что в МКБ-10 отсутствует неприкладная характеристика зависи­мости, а приводятся лишь ее критерии в рубрике «Психические и поведенческие рас­стройства вследствие употребления психоактивных веществ», обратимся к описанным критериям с целью выявить их универсальность. К признакам синдрома зависимости относят: 1) выраженную потребность или необходимость... (принять вещество); 2) нару­шение способности контролировать начало, окончание и... дозировки (вещества); 3) фи­зиологическое состояние отмены; 4) признаки толерантности; 5) прогрессирующее заб­вение альтернативных интересов; 6) продолжение употребления, несмотря на очевид­ные вредные последствия.

Анализ большинства вышеприведенных параметров показывает, что, несомненно, можно обнаружить сходство, коморбидность всех клинических форм зависимостей. За­мена слов «употребление веществ» на словосочетание «фиксация внимания на видах деятельности или объектах» не меняет сути. Следовательно, можно предположить: это первое, что дает основание выделить группу расстройств зависимого поведения. Однако открытым остается вопрос о критериях дифференциальной диагностики патологиче­ского и непатологического зависимого (аддиктивного) поведения, нужен способ, по­могающий отличить расстройства от девиаций. Приведенные выше критерии не явля­ются абсолютными и не позволяют проводить эффективную дифференциацию.


Современная аддиктология



Наиболее спорным и неоднозначным представляется понятие патологического вле­чения к чему бы то ни было, разграничения, к примеру, употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими. Теория психиатрии и клинической психологии, к сожа­лению, не предоставляет каких-либо научных критериев для дифференциации этих поня­тий. В настоящее время нет серьезных диагностических указаний на то, в каких случаях непатологическое или физиологическое влечение (если таковое существует) сменяется патологическим. Продолжают использоваться нравственные или количественные под­ходы к решению данного вопроса. Под злоупотреблением (см. F1 и F55 по МКБ-10) подразумевается «употребление с вредными (...социальными и медицинскими) послед­ствиями». Для квалификации данного процесса используются указания на «хрониче­ское и неоправданное, связанное с ненужными затратами, употребление», что нельзя признать правомерным. В МКБ-10 отсутствует научно обоснованная регламентация оценки патологичности влечений. К примеру, критерии отличий патологической склон­ности к азартным играм, воровству, поджогам от непатологической содержат указания на «чрезмерность», «частоту», «повышенность интереса», «повторность», «отсутствие очевидных мотивов», «неспособность противостоять желанию». В сексологии к первер­сиям традиционно причисляют девиации на том основании, что «нетрадиционный путь становится единственным или доминирующим способом достижения сексуального удов­летворения», т. е. используется количественный принцип дифференциации качественно отличных явлений.

Сравнительный анализ различных клинических форм РЗП показывает, что сходный и, возможно, этиопатогенетически значимый диагностический критерий их патологич­ности (а значит, клинического уровня нарушений) — наличие эпизодов измененных со­стояний сознания при реализации зависимости. Результаты исследований сексопато­логов убедительно демонстрируют, что парафилии, которые можно отнести к расстрой­ствам зависимого поведения, в обязательном порядке включают в себя измененные состояния сознания в период попыток реализации оргастической разрядки (Ткаченко, 1999). Сходные клинические проявления сопровождают религиозный фанатизм, социа­лизированное расстройство поведения, стереотипные двигательные нарушения в дет­ском возрасте, расстройства привычек и влечений. Следовательно, можно предполагать, что критерий измененных состояний сознания в период реализации зависимости играет основополагающую роль в диагностике данного расстройства. Феноменологически эти изменения проявляются «особыми состояниями сознания» и «сумеречными расстрой­ствами сознания». Известно, что механизмы данных расстройств сознания — либо орга­нические (наиболее часто эпилептического характера), либо психогенные, что может еще раз указывать на специфику сочетания данных факторов в происхождении зависи­мого поведения в целом.

Вопрос о признаках изменения состояния сознания является крайне сложным, по­скольку само понимание сознания противоречиво. Существуют десятки и даже сотни концепций сознания. Большинство авторов сходится в том, что измененные состояния сознания включают, как минимум, три разновидности: трансовые состояния (гипноз, самогипноз, ритуальный транс), особые состояния (сверхбодрствование, индуктивное, предсмертное) и состояние сна. Удачным и продуктивным следует признать обращение в ракурсе данной проблемы к исследованиям К. Ясперса о ясности и изменениях созна­ния, о которых мы указывали выше. По его представлениям, существует четыре фор­мальных признака сознания «Я»: 1) чувство деятельности — осознание себя в качестве активного существа; 2) осознание собственного единства: в каждый данный момент я сознаю, что я един; 3) осознание собственной идентичности: я остаюсь тем, кем был



Современная аддиктология


всегда; 4) осознание того, что «Я» отлично от остального мира, от всего, что не является «Я». Следовательно, на основании отклонения хотя бы от одного из перечисленных при­знаков состояние сознания человека можно признавать измененным. И если у него об­наруживается одна из разновидностей зависимостей, а изменение сознания связано с ней или спровоцировано ею, то данный вид расстройства логично причислять к рас­стройствам зависимого поведения. Чаще других при зависимостях отмечается измене­ние или утрата чувства деятельности. При этом индивид не ощущает, что способен кон­тролировать собственное поведение. Он продолжает неадекватное (даже с его точки зрения, т. е. до определенной степени критически осмысляемое) действие, пытается ре­ализовать зависимость с целью «эмоциональной разрядки» (оргазма или снятия диском­форта) вопреки рациональному осмыслению поступка, прогнозированию его негатив­ных результатов и последствий.

Приведенный выше критерий преодотшости и непреодолимости зависимости может явиться еще одним критерием дифференциальной диагностики патологического и непатологического зависимого поведения. Его анализ упирается в проблему диффе­ренциации влечений и увлечений. Разница между понятиями «увлечение» и «влече­ние» заключается в том, что увлечение характеризуется осознанностью цели и мотива, интеллектуализированными эмоциями, его динамика непрерывна, а не приступообраз­на, оно не осуществляется импульсивно, а возникает лишь после тяжелой борьбы моти­вов; влечения же обладают противоположными характеристиками, однако при усиле­нии патологичности увлечений могут появляться признаки, сближающие увлечения с влечениями (Гурьева, Семке, Гиндикин, 1994).

Особое место в ряду аддикций занимают привычки и патологические привычные действия. Под привычкой понимается «образ действий, склонность, ставшая обычной и постоянной». Патологичность же привычек, как правило, основывается на социальной неодобряемости выбранной склонности (именно поэтому никотинизм или алкоголизм нередко обозначают «вредной привычкой»). Не вызывает сомнений тот факт, что мно­гие патологические привычки включают в себя свойства расстройств зависимого пове­дения (или являются ими) на основании как критерия непреодолимости влечения к вы­полнению какого-либо действия, так и критерия измененных состояний сознания в мо­мент реализации влечения. Дальнейшие углубленные сравнительные исследования могут пролить свет на связь между системными и элементарными зависимостями, на их сход­ства и различия.

Механизмы формирования зависимого поведения и коморбидности до настоящего времени остаются неясными. Высказываются взаимоисключающие точки зрения о роли церебральных, психогенных и личностных факторов в становлении данного вида пове­денческих расстройств. Наиболее активно проблема этиопатогенеза зависимостей пред­ставлена в работах, посвященных сфере парафилий и наркологии и отстаивающих точку зрения о значимости врожденных или приобретенных церебральных отклонений. Про­тивоположной точки зрения придерживаются психологи, изучающие гемблинг, интер­нет-зависимость, нарушения пищевого поведения, религиозный фанатизм и обнаружи­вающие личностные механизмы формирования девиаций поведения.

Вопрос о связи зависимого поведения и преморбидных личностных особенностей. в частности качеств зависимой личности, также остается открытым. Немногочисленные исследования связи зависимого поведения с характеристиками зависимой личности не позволяют до настоящего времени утверждать облигатность данной корреляции. Наши (Менделевич, 2002) теоретические и экспериментальные исследования типичных психо­логических параметров зависимой личности позволили уточнить их и считать сущност-


Современная аддиктология



ными параметры, представленные далее: инфантильность, внушаемость и подражатель­ность, прогностическая некомпетентность, ригидность и упрямство, наивность, просто­душие и чувственная непосредственность, любопытство и высокая поисковая актив­ность, максимализм, эгоцентризм, яркость воображения, впечатлений и фантазий, нетер­пеливость, склонность к риску и «вкус опасности», страх быть покинутым. Этиопатогенез таких сущностных параметров до конца не изучен. Имеются указания и на психологи­ческий, и на психофизиологический механизм их формирования.

Таким образом, приведенный выше анализ ситуации в области состояния теории и практики аддиктологии показывает, что можно предполагать существование единого и универсального механизма патологического зависимого поведения. Видимо, в процес­се социализации и с участием врожденных и приобретенных церебральных отклонений происходит становление черт зависимой личности. Не исключено, что важную роль здесь играет обретение или необретение «опыта разлуки», возникающего в детском воз­расте, и некоторых психофизиологических механизмов, приводящих к инфантилизму, повышенной внушаемости и психической ригидности. Процесс же формирования кон­кретного клинического варианта расстройств зависимого поведения (наркотического, игрового, пищевого, сексуального, религиозного) во многом стихиен. Предположитель­но, зависимая личность создает каркас, на который нанизываются зависимости-фетиши. Они могут быть устойчивыми (монофеноменологичными) и неустойчивыми (полифе-номенологичными). Данные, представленные в этой работе, на наш взгляд, демонстри­руют несомненную коморбидность некоторых форм расстройств зависимого поведе­ния. Однако дальнейшие углубленные комплексные клинико-психопатологические, экспериментально-психологические, психофизиологические и нейрохимические иссле­дования позволят оценить, насколько обоснована точка зрения о необходимости выделе­ния особой группы расстройств зависимого поведения, объединенных единым этиопа-тогенетическим механизмом.


ГЛАВА 2

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ НОРМА, ДЕВИАЦИИ, РАССТРОЙСТВА И ЗАВИСИМОСТИ

Поведенческая норма

Употребление человеком табака, алкоголя, наркотиков или иные формы зависимо­стей и связанные с этим изменения психики можно отнести к девиантным (отклоняю­щимся) видам поведения. Однако следует задуматься: что считать нормативным, нор­мальным для оценки поведения человека? Какое поведение можно признать эталонным или, по крайней мере, неотклоняющимся? Ведь без решения вопроса о том, на что должна быть направлена профилактика аддикций, какова ее конечная цель, невозможно выбрать эффективные и адекватные меры.

Ответы на поставленные вопросы, несмотря на всю кажущуюся очевидность, не­однозначны. Конечно же, идеальным было бы, чтобы люди никогда не курили, не пили, не пробовали наркотики, не увлекались азартными играми. К этой цели можно и нужно стремиться. Однако следует понять и признать, что определенные стереотипы поведе­ния, особенно в подростковом периоде, входят в типичную возрастную структуру, и при их игнорировании подросток может оказаться в полной изоляции, его могут отвергнуть сверстники. Это, в свою очередь, способно привести к серьезным изменениям психи­ческой деятельности и иным формам девиантного поведения.

Можно поставить целью профилактической работы формирование не столько аб­солютно трезвеннической (независимой) позиции, сколько реалистичной. То есть по­пытаться добиться того, чтобы человек, понимая вред курения, алкоголя, наркотиков, игры, избегал соблазнов, уклонялся от крайностей и осознавал последствия собственных действий. Этот путь построения профилактических мероприятий опасен тем, что инди­вид часто не способен соотносить, сравнивать сиюминутные радости и их отдаленные последствия.

Наиболее правильной моделью нормативного поведения человека в этой сфере было бы отсутствие зависимости,означающее, что человек полностью контролирует соб­ственные поступки, ответственен и свободен от вредных привычек. Именно на форми­рование такой независимости в сочетании с установкой на здоровый образ жизни и должна быть направлена профилактика аддикций.

Отсутствие зависимости предполагает, что индивид соответствует понятиям пове­денческой нормы.Норма же (по мнению К. К. Платонова) — это явление группового сознания в виде разделяемых группой представлений и наиболее частых суждений чле­нов группы о требованиях к поведению с учетом их социальных ролей, создающих опти­мальные условия бытия, с которыми эти нормы взаимодействуют и, отражая, формиру­ют его. То есть суть поведенческой нормы — соответствие человека разделяемым груп­пой представлениям о норме.


Поведенческая норма


II


Если обратиться к проблеме психоактивных веществ, можно обнаружить, что мно­гими подростками употребление табака, алкоголя или т. н. «легких» наркотиков не расце­нивается как аномальное. Оно входит в структуру их представлений о норме, особенно в определенных субкультурных кругах. Однако в оценке поведенческой нормы следует учитывать реальный вред, который может приносить зависимость. Кроме того, можно утверждать, что большинство людей все же не являются зависимыми и, следовательно, общегрупповая норма не включает употребление наркотиков или чрезмерное увлече­ние какой-либо деятельностью.

Если подойти к этому вопросу беспристрастно, с учетом понимания возрастных особенностей, нельзя не обратить внимание на следующие факты. По данным разных отечественных и зарубежных авторов, число подростков в возрасте от 11 до 17 лет, хотя бы однократно употреблявших наркотические вещества, колеблется от 36,6 до 65,1%, алкоголь — от46,4 до 93,2%, табак — от 37,9 до 75,0% (Коэн, Флеминг, Глэттер и др., 2000). То есть групповая подростковая поведенческая норма, исходя из приведенных данных, включает в себя кратковременное и эпизодическое употребление психоактивных веществ. То же касается и иных форм зависимостей. Следовательно, логично предположить, что профилактика зависимости должна соответствовать реальности. В идеале цель — избе­жать даже ситуации пробы психоактивных веществ. Но в реальности нужно исходить из иного посыла: необходима профилактика систематического и неконтролируемого са­мим подростком употребления психоактивных веществ, злоупотребления ими, форми­рование установки на здоровый образ жизни со становлением ответственности за по­следствия даже однократного употребления, к примеру, наркотических веществ.

В связи с культурными особенностями целесообразным представляется разделение профилактических мероприятий в отношении наркотических средств, алкоголя и табака. Опираясь на то, что российской культуре присуща алкогольная и никотиновая направ­ленность, следует прицельно и дифференцированно ориентироваться на наркоманов, алкоголиков или курильщиков табака.

И все же, несмотря на выдвинутый тезис о культурной специфике наркотизации и формирования аддикций, выделяют такие поведенческие нормы, следование которым позволяет говорить о человеке как о гармоничном или с отклонениями: 1) правовые нормы; 2) нравственные нормы; 3) эстетические нормы.

Правовые нормы оформлены в виде свода законов и подразумевают наказание при их нарушении. Нравственные и эстетические нормы не регламентированы столь строго, и при их несоблюдении возможно лишь общественное порицание. В первом случае говорят о том, что человек поступает «не по закону», во втором — «не по-людски». Кроме того, можно выделить и нормы психологически комфортного самочувствия (пе­реживания), рефлексии, удовлетворенности собой, нарушение которых способно при­водить человека к эмоциональному дискомфорту и появлению т. н. психологических комплексов.

Индивид, становясь свободным и ответственным и формируя нормативное (недеви-антное) поведение, осознанно принимает на себя ответственность за соблюдение «писа­ных» законов, которые предполагают сохранение прав и свобод окружающих его людей, а также «неписаных» норм — традиций и стереотипов поведения, принятых в той или иной микросоциальной среде. Девиантным поведением считается такое, когда наблюда­ются отклонения хотя бы от одной из общественных норм.

В сфере употребления психоактивных веществ (табака, алкоголя, наркотиков) и при иных формах аддиктивного поведения нормативная юридическая база в настоящее вре­мя разработана не до конца. Впрочем, и этические требования сформулированы недо-


12 Поведенческая норма, девиации, расстройства и зависимости

статочно четко. Особую роль в данном случае играют культурные российские особен­ности, не всегда трактующие употребление, к примеру, алкоголя как нарушение нормы.

Поведенческая патология(по П. Б. Ганнушкину) подразумевает наличие в пове­дении человека следующих признаков: 1) склонность к дезадаптации; 2) тотальность; 3) стабильность.

Под склонностью к дезадаптации понимается существование шаблонов поведения. не способствующих полноценной адаптации человека в обществе, проявляющихся в виде конфликтности, неудовлетворенности взаимодействием с окружающими людьми. противостояния или противоборства реальности, социально-психологической изоляции. Наряду с дезадаптацией, направленной вовне (межличностная дезадаптация), существу­ет внутриличностная дезадаптация, когда поведение человека отражает его неудовлетво­ренность собой, непринятие себя как целостную и значимую личность. Признак тоталь­ности указывает на то, что патологические поведенческие стереотипы способствуют дезадаптации в большинстве ситуаций, в которых оказывается человек, т. е. они проявля­ются «везде». Стабильность отражает длительность проявления дезадаптивных качеств поведения, а не их сиюминутность и ситуативную обусловленность. Поведенческая (пси­хическая) патология может выражаться психопатологическими проявлениями (симпто­мами и синдромами, например, алкоголизма и наркомании), а также базироваться на патологии характера, сформированной в процессе социализации.

Девиантным поведением человека можно обозначить систему поступков (или от­дельные поступки), противоречащих принятым в обществе нормам и проявляющихся в виде несбалансированности психических процессов, неадаптивности, нарушении хода самоактуализации или в виде уклонения от нравственного и эстетического контроля над собственным поведением.

Считается, что взрослый индивид изначально обладает стремлением к «внутренней цели», в соответствии с которой производятся все без исключения его активные действия («постулат сообразности» по В. А. Петровскому). Речь идет об изначальной адаптивной направленности любых психических процессов и поведенческих актов. Выделяют раз­личные варианты «постулата сообразности»: гомеостатический, гедонический, прагма­тический. При гомеостатическом варианте постулат сообразности выступает в форме требования к устранению конфликтности во взаимоотношениях со средой, элиминации «напряжений», установлению «равновесия». При гедонистическом варианте действия человека детерминированы двумя первичными аффектами: удовольствием и страдани­ем, и все поведение интерпретируется как максимизация удовольствия и минимизация страдания. Прагматический вариант использует принцип оптимизации, когда во главу угла ставится узкопрактическая сторона поведения (польза, выгода, успех).

Выделяется несколько подходов к оценке поведенческой нормы, патологии и деви­аций: социальный, психологический, психиатрический, этнокультуральный, возрастной, тендерный, профессиональный.

Социальный подход базируется на представлении об общественной опасности или безопасности поведения человека. В соответствии с ним к девиантному следует отно­сить любое поведение, явно или потенциально являющееся опасным для общества. окружающих человека людей. Упор делается на социально одобряемые стандарты пове­дения, бесконфликтность, конформизм, подчинение личных интересов общественным. При анализе отклоняющегося поведения социальный подход ориентирован на внешние формы адаптации и игнорирует индивидуально-личностную гармоничность, приспо­собленность к самому себе, принятие себя и отсутствие г. н. психологических комплек­сов и внутриличностных конфликтов. К примеру, в плане наркотизации в российских


Поведенческая норма



условиях не любое употребление алкоголя признается отклоняющимся. Культурные гра­ницы нормы размыты. Даже абсолютный критерий алкоголизма абстинентный синд­ром (синдром похмелья) не трактуется обывателями как однозначно патологический.

Психологический подход, в отличие от социального, рассматривает девиантное по­ведение в связи с внутриличностным конфликтом, деструкцией и саморазрушением личности. Фактически сутью девиантного поведения нужно считать блокирование лич­ностного роста и даже деградацию личности, что является следствием, а иногда и целью отклоняющегося поведения. Девиант, в соответствии с данным подходом, осознанно или неосознанно стремится разрушить собственную самоценность, лишить себя уникаль­ности, не позволить себе реализовать имеющиеся задатки. Несомненно, употребление алкоголя, наркотиков или неконтролируемое участие в азартных играх приводит к само­разрушению.

В рамках психиатрического подхода девиантные формы поведения рассматрива­ются как преморбидные (доболезненные) особенности личности, способствующие формированию тех или иных психических расстройств и заболеваний. Под девиациями зачастую понимаются не достигшие патологической выраженности в силу различных причин отклонения поведения, т. е. те «как бы психические расстройства» (донозологи-ческие), которые не в полной мере соответствуют общепринятым критериям для диаг­ностики симптомов или синдромов. Несмотря на то что эти отклонения не достигли уровня психопатологических качеств, они все же обозначаются термином «расстрой­ства».

Этнокультурный подход подразумевает, что девиации следует рассматривать сквозь призму традиций того или иного сообщества людей. Считается, что нормы поведения, принятые в одной этнокультурной группе или социокультурной среде, могут существенно отличаться от норм (традиций) иных групп людей. Вследствие этого существенным при­знается учет этнических, национальных, расовых, конфессиональных особенностей че­ловека. Предполагается, что диагностика поведения человека как отклоняющегося воз­можна лишь в случаях, если его поведение не согласуется с нормами, принятыми в его микросоциуме, или он проявляет поведенческую ригидность (негибкость) и не спосо­бен адаптироваться к новым этнокультурным условиям (например, в случаях мигра­ции). В этом отношении интерес представляют традиции некоторых культур Востока, где употребление «легких наркотиков» — обыденное дело и не считается отклонением в поведении.

Возрастной подход рассматривает девиации поведения с позиции возрастных осо­бенностей и норм. Поведение, не соответствующее возрастным шаблонам и традициям, может быть признано отклоняющимся. Это могут быть как количественные (гротеск­ные) отклонения, отставание (ретардация) или опережение (ускорение) возрастных по­веденческих норм, так и их качественные инверсии. Научный интерес представляет тот факт, что многие зависимости носят явно возрастной подростковый оттенок, т. е. они практически не встречаются в ином возрасте.

Тендерный подход исходит из представления о существовании традиционных поло­вых стереотипов поведения, о мужском и женском стилях. Девиантным в рамках данного подхода может считаться гиперролевое поведение и инверсия шаблонов тендерного стиля. К тендерным девиациям могут относиться и психосексуальные девиации в виде изменения сексуальных предпочтений и ориентации, зависимости от пищи.

Профессиональный подход в оценке поведенческой нормы и девиаций базируется на представлении о существовании профессиональных и корпоративных стилей поведе­ния и традиций. Имеется в виду, что профессиональное сообщество диктует его членам



Поведенческая норма, девиации, расстройства и зависимое i и


выработку строго определенных паттернов поведения и реагирования в тех или иных ситуациях. Несоответствие этим требованиям позволяет относить такого человека к де­виантам.

Наиболее адекватным считается феноменологический подход к оценке поведенче­ской нормы, патологии, девиаций и зависимостей. В отличие от социального, психологи­ческого или психиатрического, он позволяет учитывать все отклонения от нормы (не только социально опасные или способствующие саморазрушению личности). Исполь­зуя его, можно диагностировать и нейтральные с точки зрения общественной морали и права поведенческие отклонения (к примеру, аутистическое поведение), и даже положи­тельно окрашенные девиации (например, трудоголизм). Кроме того, феноменологичес­кая парадигма дает возможность усматривать за каждым из отклонений в поведении индивида механизмы психогенеза, что позволяет в дальнейшем выбрать адекватную и эффективную тактику коррекции поведения. Лишь феноменологический подход спосо­бен беспристрастно и объективно привести к анализу отклоняющегося поведения и спо­собствовать пониманию сущностных мотивов поведения человека.