Переход с типичного нейролептика на атипичный антипсихотик
К сожалению, полемика на тему, стоит ли переводить стабильного пациента с типичного на атипичный антипсихотик, не подкреплена данными о том, у какой группы больных мы можем ожидать максимального улучшения. Несомненно, начинать антипсихотическую терапию пациенты должны с атипичного антипсихотика. Возникает вопрос о том, выгоден ли подобный переход с материальной точки зрения, учитывая значительно более высокую (примерно в 10 раз) стоимость атипичных антипсихотиков по сравнению с типичными препаратами. В отношении перехода с типичного на атипичный антипсихотик можно привести несколько основных правил.
В амбулаторных условиях врач может осуществить переход на атипичный антипсихотик при недостаточной эффективности терапии типичными препаратами, при возможности перорального приема препарата (пациент признает себя больным и может распознать ухудшение болезни) и если члены семьи согласны с изменением терапии. До тех пор пока не будут созданы пролонгированные формы атипичных антипсихотиков, следует избегать смены препарата при плохом соблюдении режима терапии больным. В условиях стационара показаниями к переводу на атипичные антипсихотики являются отсутствие эффективности (или недостаточная эффективность) типичных нейролептиков в анамнезе и согласие пациента на прием препарата внутрь. Переход на атипичные антипсихотики менее желателен при любой из следующих ситуаций: в анамнезе у больного отмечался положительный эффект при терапии традиционными нейролептиками; пациент не желает принимать препарат внутрь и нуждается в пролонгированных формах или спектр побочных эффектов атипичных антипсихотиков неблагоприятен для конкретного больного (например, пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС) плохо переносят гипотензивный эффект). В целом больные с хронической шизофренией, находящиеся в стабильном состоянии на фоне приема типичных нейролептиков (без развития поздней дискинезии или ЭПС), вероятно, могут продолжать прежнюю терапию. Пробный курс атипичных антипсихотиков следует назначать пациентам, резистентным к типичным нейролептикам, с ЭПС и согласным принимать препараты внутрь.
Отдельные клинические ситуации.
При лечении любого психотического расстройства возникают определенные ситуации, каждая из которых требует дифференцированного подхода к назначению антипсихотиков. Данные ситуации включают в себя: (а) острые психозы, при которых состояние требует неотложной помощи; (б) длительная терапия, направленная на минимизацию резидуальной симптоматики или на профилактику рецидива, и (в) использование нейролептиков по мере необходимости.
Острый психоз
Острый психоз представляет собой клинический синдром, который может возникать при множестве различных расстройств (табл. 2.5).
Таблица 2.5. Острые психотические синдромы и причины их возникновения
Основные психотические расстройства
Обострение шизофрении
Атипичные психозы (например, шизофреноформный)
Психотическая депрессия
Мания
Злоупотребление психоактивными веществами и синдром отмены
Алкогольный абстинентный синдром
Амфетаминовая или кокаиновая зависимость
Употребление фенциклидина и галлюциногенов
Синдром отмены седативных (гипнотических) препаратов
Прием лекарственных препаратов
Антихолинергические средства
Препараты дигиталиса
Глюкокортикоиды и адренокортикотропный гормон (АКТГ)
Изониазид
L-допа и прочие агонисты дофамина
Нестероидные противовоспалительные препараты
Синдром отмены ИМАО
Другие токсические вещества
Дисульфид углерода
Тяжелые металлы