Расстройства пищевого поведения
По некоторым данным, литий может быть эффективен при лечении булимии. Однако у больных, злоупотребляющих слабительными средствами и диуретиками, повышается риск развития токсических эффектов лития. Поскольку в настоящее время при лечении булимии широко применяются СИОЗС и другие антидепрессанты, литий используется только в тех случаях, когда булимия возникает у биполярных больных, резистентных к вальпроатам или другим противосудорожным препаратам.
Алкоголизм.
Литий неэффективен при лечении первичного алкоголизма. Более перспективными считаются другие препараты, например налтрексон. Однако, если после детоксикации выясняется, что злоупотребление алкоголем вторично или коморбидно по отношению к биполярному расстройству, назначается литий или вальпроаты. Поскольку применение лития при злоупотреблении алкоголем небезопасно, не следует его назначать до проведения детоксикации.
Расстройства личности.
Имеются два основных показания использования лития и других нормотимиков: лечение эмоциональной нестабильности и лечение декомпенсации при пограничных и других расстройствах личности. Сложность заключается в том, что больные с расстройством личности, у которых литий (или антидепрессант) оказывал эффект, могли иметь сопутствующее первичное аффективное расстройство, которое проявлялось как расстройство личности или осложняло его клиническую картину.
Обычно положительный эффект достигается при концентрации лития 0,6-1,2 ммоль/л, хотя необходимы дальнейшие исследования эффективности лития у эмоционально нестабильных больных. Нормотимические средства могут применяться при отчетливых колебаниях настроения и аффективной лабильности. Если после 12 недель их применения эффект отсутствует, необходимо отменить этот препарат и назначить другое лечение.
Агрессивное и враждебное поведение.
По некоторым данным, литий эффективен для подавления приступов ярости как у взрослых с антисоциальным расстройством личности, так и у непсихотических агрессивных детей с поведенческими расстройствами. Обычно литий применяется при концентрации в плазме 0,6-1,3 ммоль/л. Более высокий эффект, по-видимому, достигается, если имеются сведения о наследственной отягощенности аффективными расстройствами или подтверждения того, что агрессивность является проявлением скрытого циркулярного аффекта. Следует объяснить больному и членам его семьи, что литий — это средство лечения агрессивности, выявленное эмпирическим путем, и его эффективность в этих случаях доказана недостаточно.
Применение.
До начала терапии литием.
Разработано несколько общих правил предварительного обследования больного перед началом терапии литием (табл. 4.3). Некоторые клиницисты рекомендуют перед началом терапии литием делать также общий анализ крови (OAK), так как литий вызывает небольшое увеличение числа лейкоцитов. Поскольку литий может ухудшать работу синоатриального узла, препарат назначается только тем больным с дисфункцией синусового узла, у которых имеется искусственный водитель ритма. Нет необходимости воздерживаться от приема лития до тех пор, пока не готовы результаты обследования щитовидной железы, так как это не представляет опасности для больного. При обнаружении патологии щитовидной железы ее можно лечить после начала приема лития. Предварительное измерение суточного клиренса креатинина необходимо только при заболевании почек. Если в процессе подбора оптимальной дозы выявляется низкий клиренс лития или в начале терапии при приеме малых доз поддерживается очень высокая концентрация лития в плазме крови, необходимо провести измерение клиренса креатинина. Показанием к измерению клиренса креатинина является также значительное повышение концентрации креатинина или лития в плазме крови в процессе терапии.
Разработан ряд методов для определения индивидуальной дозировки с использованием пробных доз лития. Пациенту дают 600 мг лития и спустя сутки измеряют концентрацию лития в крови, после чего по номограмме определяют примерную суточную дозу.
Таблица 4.3. Общие правила применения лития
До начала терапии
История болезни
Физикальное обследование
Кровь: азот мочевины, креатинин
Т4, Т3 поглощение на смолах, ТСГ
Электрокардиограмма (ЭКГ) с полосой ритма рекомендуется у больных старше 50 лет или с заболеваниями сердца
Общий анализ крови (необязательно)
Человеческий хорионический гонадотропин (тест беременности), при необходимости
Начальная дозировка
По 300 мг 3 раза в день
Пожилым или больным с заболеваниями почек по 150-300 мг два раза в день
Пробы крови
Берутся примерно через 12 часов после последнего приема
В начале терапии каждые 5 дней для подбора дозы
Когда концентрация стабилизируется, берутся реже
У стабильных пациентов берутся каждые 3—6 месяцев
Берутся немедленно при подозрении на интоксикацию
Контрольный мониторинг (у стабильных больных)
Креатинин, ТСГ каждые 6 мес.
Больным старше 40 лет или с заболеваниями сердца дополнительные ЭКГ по показаниям
Пробные дозы, назначаемые пожилым, должны быть меньше (табл. 4.4). Такой подход используется для выявления больных с пограничными значениями диапазона доз, в том числе больных с недиагностированной почечной недостаточностью. Тем не менее, поскольку для оптимальной терапии требуется постепенно увеличивать дозы лития, определение дозировки по номограмме не заменяет тщательного мониторинга побочных эффектов и концентрации лития в плазме крови.
Таблица 4.4. Тестовое определение суточной дозы лития у пожилых
| Исходная концентрация лития в крови (ммоль/л) | Прогнозируемая суточная доза |
| <0,05 | 3600 мг |
| 0,05-0,09 | 2700 мг |
| 0,10-0,14 | 1800 мг |
| 0,15-0,19 | 1200 мг |
| 0,20-0,23 | 900 мг |
| 0,24-0,30 | 600 мг |
| >0,30 | Назначать с чрезвычайной осторожностью |
Дозы, которые необходимо использовать для достижения концентрации лития 0,9 ± 0,3 ммоль/л, спрогнозированы на основании концентрации, определенной через 24 часа после однократного приема 600 мг лития. Воспроизведено из: Cooper ТВ, et al. Am J Psychiatry 1976; 133:440.
Перед началом приема необходимо предупредить больных, что эффект развивается медленно и быстрое увеличение дозы может быть опасно. Больные не должны изменять количество потребляемой соли, находиться на диете, приводящей к снижению веса, а также принимать диуретики или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) без медицинского контроля. Последнее особенно важно, поскольку сейчас НПВП, такие как ибупрофен и напроксин, доступны без рецепта.
Концентрация в крови.
Для оценки безопасности и эффективности терапии измеряют концентрацию лития в плазме крови, так как доза лития не является адекватным показателем. Поскольку концентрация лития в зависимости от режима введения может сильно изменяться, лучше всего проводить измерения строго через 12 часов после приема последней дозы препарата, обычно утром перед первым дневным приемом. Это необходимо разъяснять больным, поскольку недопонимание может привести к путанице и неправильной интерпретации результатов. Все больше и больше используются режимы, при которых на ночь дают полную суточную дозу. При использовании такого режима утренняя концентрация лития будет на 10-20% выше, чем при приеме лития два раза в день.
Период полувыведения лития составляет приблизительно 24 часа, а время, необходимое для достижения стабильной концентрации любого препарата в плазме крови, составляет от четырех до пяти периодов полувыведения. Поэтому брать пробы крови на литий следует не ранее чем через 5 дней после изменения дозировки, если, конечно, нет симптомов интоксикации. Измерения, проведенные до установления стабильной концентрации, могут дать обманчивые результаты, поскольку концентрация еще растет. У пожилых и у больных с патологией почек период полувыведения и время установления стабильной концентрации увеличиваются (часто до 7 дней и более). При подозрении на симптомы интоксикации необходимо прекратить прием лития и немедленно измерить его концентрацию в плазме крови. При интерпретации полученных результатов необходимо учитывать время, прошедшее после последнего приема препарата.
Применение лития.
Начальная доза для взрослых составляет по 300 мг три раза в день (900 мг в сутки). Пожилым или больным с почечной патологией литий назначают в меньших дозах (например, по 150 мг два раза в день). Через 5 дней после начала лечения полезно измерить концентрацию лития в плазме крови. Используя полученные данные, следует увеличить дозировку в пределах терапевтического диапазона, даже если доза определялась по номограмме.
Многие побочные эффекты в начале лечения, например тошнота и тремор, зависят от пиковых концентраций лития в крови. Однако они также могут возникать при меньших значениях концентрации лития, если увеличение концентрации происходит слишком быстро. Концентрацию следует увеличивать медленно во избежание побочных эффектов и для максимального удобства больного. Если в начале лечения появляются нежелательные побочные эффекты, разовую дозу лития следует временно уменьшить, а затем, через несколько дней после исчезновения побочных явлений, снова медленно увеличивать. Если не получается быстро избавиться от побочных явлений, целесообразно временно назначить нейролептики или бензодиазепины.
Режим приема препарата.
При длительной терапии литием одной из главных проблем является следование больным режиму приема терапии. Оно улучшается при упрощении режима приема препарата. Большинство больных хорошо приспосабливаются к двухразовому приему лития, при котором часто забываемая дневная доза пропускается. У больных, принимающих литий один раз в сутки, реже наблюдается полиурия и структурные аномалии почек, чем у больных, принимающих литий несколько раз в день (см. раздел «Почечные побочные эффекты»). Почки хорошо справляются с высокой концентрацией лития при однократном приеме. По современным данным, литий следует принимать один раз в сутки, особенно если больной плохо соблюдает режим приема терапии или при тяжелой полиурии. По-видимому, не следует давать литий чаще чем два раза в день, за исключением тех случаев, когда резкое повышение концентрации является причиной серьезных побочных эффектов. Если на пике концентрации возникают побочные эффекты, например тремор или тошнота, применяются препараты пролонгированного действия, которые обладают отличной биодоступностью и характеризуются меньшими колебаниями концентрации лития по сравнению со стандартными препаратами. Однако эти препараты всасываются медленно, поэтому при их применении чаще возникает диарея.