I. Порядок назначения лекарственных средств
1. Назначение лекарственных средств при амбулаторном и стационар
ном лечении в лечебно-профилактическом учреждении (медицинской органи
зации), независимо от организационно-правовой формы, производится вра
чом, непосредственно осуществляющим ведение больного (далее - лечащий
врач), в том числе частнопрактикующим, имеющим лицензию на медицин
скую деятельность, выданную в установленном порядке.
При оказании скорой и неотложной медицинской помощи лекарственные средства назначаются врачом выездной бригады скорой медицинской помощи или врачом отделения неотложной помощи (помощи на дому) амбула-торно-поликлинического учреждения.
2. Лекарственные средства могут быть назначены специалистом со сред
ним медицинским образованием (зубным врачом, фельдшером, акушеркой) в
соответствии со ст. 54 Основ законодательства Российской Федерации об охра
не здоровья граждан и в порядке, определенном настоящей Инструкцией.
3. В случаях типичного течения болезни назначение лекарственных
средств осуществляется, исходя из тяжести и характера заболевания, согласно
утвержденным Минздравом России в рамках Программы государственных га
рантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской
помощью (далее - программа госгарантий), утвержденной постановлением
Правительства Российской Федерации от 11.09.98 № 1096, согласно протоко
лам и стандартам диагностики и лечения (далее - стандарт) и в соответствии с
базовыми перечнями (формулярами) лекарственных средств.
На основании базовых формуляров лекарственных средств органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования утверждаются соответствующие территориальные формуляры (далее - территориальный формуляр) для лечебно-профилактических учреждений различного уровня и профиля, а также для обеспечения граждан, имеющих льготный статус, при амбулаторном лечении лекарственными средствами бесплатно или с 50% скидкой со стоимости.
Территориальный формуляр составляется на основании и по номенклатуре не менее формуляра, утвержденного Минздравом России в качестве базового.
4. Разовые, суточные и курсовые дозы при назначении лекарственных
средств определяются, исходя из возраста больного, тяжести и характера за
болевания согласно стандартам его диагностики и лечения.
5. Назначение лекарственных средств (наименование препаратов, разо
вая доза, способ и кратность приема / введения, ориентировочная длитель
ность курса, обоснование назначения лекарственных средств, не входящих в
стандарты, территориальные и/или формуляры аналоговой замены, утвер
жденные в порядке, установленном п. 3 настоящей Инструкции (далее - ана
логовые формуляры) фиксируется в медицинских документах больного (исто
рии болезни, амбулаторной карте, листе записи консультационного осмотра и
пр.).
6. За необоснованное назначение лекарственных средств и/или назначе
ние неправильной дозировки препарата отвечают в пределах компетенции,
установленной настоящей Инструкцией, и в соответствии с законодательст
вом Российской Федерации медицинские работники, поименованные в п. 1,2,
7.2, 8, 14 (лечащий врач, заведующий отделением и/или врач-специалист,
члены клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учрежде
ния (далее - КЭК), фельдшер и акушерка фельдшерско-акушерского пункта
(далее - ФАП) и других лечебно-профилактических учреждений, располо
женных в сельской местности и не укомплектованных врачебным персоналом,
врач / фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи и др.).
7. Во время нахождения больного на стационарном лечении:
7.1. Назначение лекарственных средств, в том числе рекомендованных
врачами-консультантами, производится единолично лечащим врачом, за ис
ключением случаев, указанных в п. 7.2 (а-г).
7.2. Согласование с заведующим отделением, а в экстренных случаях -
с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным при
казом главного врача лечебно-профилактического учреждения, а также с
клиническим фармакологом необходимо в случаях:
а) одномоментного назначения пяти и более лекарственных препара
тов одному больному;
б) назначения наркотических средств, психотропных, сильнодейст
вующих и ядовитых веществ, анаболических гормонов, а также дорогостоя
щих лекарственных средств, стоимость которых на 1 курс лечения превышает
четыре минимальных размера оплаты труда;
в) необходимости назначения лекарственных препаратов согласно ана
логовым формулярам в связи с отсутствием в лечебно-профилактическом уч
реждении лекарственных средств, входящих в территориальный формуляр;
г) необходимости назначения лекарственных средств сверх территориального формуляра при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также при непереносимости лекарственных средств, входящих в территориальный формуляр.
Назначение лекарственных средств в случаях, указанных в п. а-г фиксируется в медицинских документах больного и заверяется подписью лечащего врача (дежурного врача) и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица).
7.3. Назначение лекарственных средств в случаях, указанных в п. 7.2,
осуществляется врачом единолично послеоперационным больным, а также
при оказании экстренной медицинской помощи больным с болевым и иным
шоком (кардиогенным, гемотрансфузионным и пр.), анурией и другими остро
развившимися состояниями. Обоснованность назначения лекарственных
средств в этих случаях подтверждается ответственным дежурным врачом или
другим уполномоченным лицом в медицинских документах больного и заве
ряется его подписью в срок не позднее 1 суток.
7.4. В лечебно-профилактических учреждениях, в которых работает
один врач (участковая больница, родильный дом, расположенные в сельской
местности и пр.), назначение лекарственных средств в случаях, указанных в
п. 7.2. осуществляется врачом единолично, фиксируется в медицинских доку
ментах больного. При этом текущий и плановый контроль за обоснованно
стью фармакотерапии проводится соответствующим органом управления
здравоохранением в порядке, установленном Минздравом России и иными
нормативными актами по здравоохранению субъекта Российской Федерации.
8. Назначение нижеперечисленных специальных лекарственных препаратов больному, находящемуся в неспециализированном стационаре / отделении, осуществляется только лечащим врачом по согласованию с врачом-специалистом, о чем делается соответствующая запись в истории болезни:
- иммунодепрессантов - гематологом и/или онкологом (после пересадки
костного мозга); трансплантологом (после пересадки органов и тканей); рев
матологом и иными специалистами;
- иммуностимуляторов - иммунологом (больным СПИДом или другими
тяжелыми нарушениями иммунитета);
- противоопухолевых - гематологом и/или онкологом;
- противотуберкулезных - фтизиатром;
- противодиабетических (больным сахарным диабетом) и прочих лекар
ственных средств, влияющих на эндокринную систему - эндокринологом, за
исключением случаев:
а) одномоментного внутривенного или внутриартериального введения лекарственных средств, содержащих более 10 г глюкозы в пересчете на чистую глюкозу, когда назначение инсулина производится по согласованию с заведующим отделением, врачом отделения интенсивной терапии или реаниматологом, в экстренных случаях - ответственным дежурным;
б) назначения кортикостероидов больным с острой сосудистой / сердечно-сосудистой недостаточностью различного генеза, если доза вводимого препарата не превышает курсовую терапевтическую дозу.
Назначение кортикостероидов, входящих в традиционные схемы хи-миотерапевтического лечения онкологических / гематологических больных, больных, страдающих ревматологическими заболеваниями и т. п., осуществляется по согласованию с соответствующим врачом-специалистом.
9. Назначение лекарственных средств, зарегистрированных в Россий
ской Федерации (разрешенных к медицинскому применению Минздравом
России в установленном порядке), но не входящих в стандарты, территори
альные и аналоговые формуляры, стационарным больным производится толь
ко по решению КЭК, которое фиксируется в медицинских документах боль
ного и в журнале клинико-экспертной комиссии.
10. В случаях стационарного обследования и лечения граждан на осно
вании договора добровольного медицинского страхования и/или договора на
оказание платных медицинских услуг могут быть назначены лекарственные
препараты, не входящие в стандарты и территориальные и аналоговые фор
муляры, если это оговорено условиями договора.
11. Лекарственные средства амбулаторным больным назначаются непо
средственно лечащим врачом в соответствии со стандартами лечения, терри
ториальными и аналоговыми формулярами. При этом назначение лекарст
венных средств:
- осуществляется в соответствии с разделом III настоящей Инструкции
лицам (в соответствии с законодательством Российской Федерации), имею
щим право на обеспечение при амбулаторном лечении лекарственными сред
ствами бесплатно или с 50% скидкой со стоимости (далее - льготные катего
рии граждан);
- поименованных в п. 8, производится по рекомендации или по согласо
ванию с врачом-специалистом;
- стоимость которых (на курс лечения в случаях острых заболеваний
и/или на 1 месяц лечения хронических заболеваний при необходимости про
ведения постоянной / длительной поддерживающей терапии) превосходит че
тыре минимальных размера оплаты труда, согласуется с больным.
12. Право самостоятельно назначать лекарственные средства согласно
стандартам и в рамках территориального формуляра, за исключением случаев
и препаратов, указанных в п. 7 и 8, имеют:
а) фельдшер и/или акушерка ФАП, ведущие самостоятельный прием
больных, в случаях типичного (неосложненного) течения заболевания;
б) фельдшер выездной фельдшерской бригады скорой медицинской по
мощи при острых заболеваниях, отравлениях, травмах и других острых со
стояниях больного, а в случаях, указанных в п. 7.2 (а-б), - по согласованию с
ответственным дежурным врачом станции (подстанции, отделения) скорой помоши.
в) акушерки родильных домов (отделений), не укомплектованных вра
чебным персоналом - пациенткам этих учреждений по профилю деятельно
сти, а также при острых заболеваниях и несчастных случаях с пациентками в
период нахождения в стационаре с последующим направлением к врачу;
г) по профилю деятельности - зубные врачи, ведущие самостоятельный
амбулаторный прием пациентов.
13. Назначение лекарственных препаратов в случаях, указанных в п. 7.2
(а-б), льготным категориям граждан производится только по решению КЭК.
14. Назначение амбулаторным больным лекарственных средств, поиме
нованных в п. 8, осуществляется врачами специалистами или лечащими вра
чами на основании рекомендаций врачей-специалистов, а при отсутствии по
следних - по решению КЭК.
Необходимость повторного направления больного на консультацию к врачу-специалисту определяется состоянием больного, характером течения и тяжестью заболевания.
15. В особых случаях (проживание в сельской местности, где имеется
только ФАП и/или амбулатория, не имеющая врача), по решению органа
управления здравоохранением субъекта Российской Федерации право само
стоятельного назначения лекарственных средств (в соответствии с рекомен
дацией врача-специалиста) гражданам, имеющим льготный статус, предостав
ляется самостоятельно ведущим прием фельдшеру или акушерке таких амбу-
латорно-поликлинических учреждений.
Перечень указанных учреждений и порядок назначения лекарственных средств на льготных условиях в случаях, указанных в п. 7.2 (а-б) и п. 8 определяется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
В отдельных случаях, по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации и в порядке, определяемом им, право назначения льготным категориям граждан лекарственных средств в соответствии с настоящей Инструкцией, предоставляется самостоятельно ведущему прием зубному врачу.
16. Назначение наркотических средств производится:
16.1. При стационарном лечении — в порядке, предусмотренном п. 7.2 -7.4 настоящей Инструкции.
Инкурабельным онкологическим больным, находящимся в хосписе или доме (больнице) сестринского ухода, изменение дозы и/или наименования наркотического средства может производится медицинской сестрой, руководящей этим учреждением, по согласованию с врачом-онкологом. Все изменения фиксируются в медицинской документации больного и заверяются под-
писью этого врача в срок не позднее 5 дней с момента внесения изменений в фармакотерапию.
В особых случаях (проживание в сельской местности, где находится только участковая больница и/или родильный дом, не имеющие врача), по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, самостоятельно работающим фельдшеру или акушерке таких больничных учреждений предоставляется право назначения наркотических препаратов:
- онкологическим больным с выраженным болевым синдромом соглас
но рекомендациям специалиста-онколога;
- кодеина больным с выраженным кашлевым синдромом - на срок не
более 5 дней с последующей консультацией, в случае необходимости, у врача-
специалиста;
- при оказании экстренной медицинской помощи находящимся в этих
учреждениях больным (пациенткам родильных домов) в случаях возникнове
ния болевого шока при травмах, инфарктах, осложнениях в родах и иных ост
рых заболеваниях и состояниях.
Перечень таких учреждений и порядок назначения наркотических средств в этих случаях определяется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
16.2. При амбулаторном лечении -лечащим врачом по решению КЭК:
- онкологическим больным с выраженным болевым синдромом соглас
но рекомендациям специалиста-онколога (при его отсутствии - на основании
одного решения КЭК);
- больным с выраженным болевым синдромом неопухолевого генеза;
- больным с выраженным кашлевым синдромом (препараты кодеина).
В особых случаях (проживание в сельской местности, где находятся только лечебно-профилактические учреждения, не имеющие врача), по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации самостоятельно ведущим амбулаторный прием фельдшеру или акушерке таких учреждений предоставляется право назначения наркотических препаратов:
- онкологическим больным с выраженным болевым синдромом соглас
но рекомендациям специалиста-онколога;
- больным с выраженным кашлевым синдромом - на срок не более 7
дней с последующим направлением, в случае необходимости, на консульта
цию к врачу-специалисту.
Перечень таких учреждений и порядок назначения наркотических средств в этих случаях определяется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
16.3. При оказании медицинской помощи в случаях возникновения бо
левого шока при травмах, инфарктах и иных острых заболеваниях и состояни
ях - врачом / фельдшером выездной бригады скорой медицинской помощи.
17. Назначение лекарственных средств, незарегистрированных в Российской Федерации и проходящих клинические исследования, осуществляется только лечащим врачом лечебно-профилактического учреждения, имеюще-
го лицензию на проведение таких исследований лекарственных средств, при наличии соответствующих договоров и письменного информированного согласия пациента на участие в клиническом исследовании.
18. Порядок назначения лекарственных средств в случаях, неоговорен
ных в настоящей Инструкции, определяется органом управления здравоохра
нением субъекта Российской Федерации на основании нормативных правовых
актов Российской Федерации.
19. Контроль за обоснованностью назначения лекарственных средств
осуществляется в порядке, установленном Минздравом России и органом
управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.