Общие принципы медикаментозной терапии
Введение лекарств. Венозный доступ, особенно катетеризация центральной вены, остается оптимальным методом введения препаратов во время сердечно-легочной реанимации(СЛР). Однако риск катетеризации центральной вены означает, что решение о ее выполнение должно приниматься индивидуально, в зависимости от опыта врача и общей ситуации. Если такое решение принято, эта процедура не должна задерживать проведение необходимых реанимационных мероприятий. Если лекарственные вещества вводятся в периферическую вену , то для улучшения их попадания в кровяное русло рекомендуется после каждого введения промывать канюлю и кратер 20 мл 0.9% раствора Хлорида натрия. При невозможности использования венозного русла введение препаратов может осуществляться эндотрахеально. Этим путем вводят только адреналин/норадреналин, лидокаин и атропин. При этом рекомендуется стандартные внутривенные дозы увеличивать в 2-3 раза и разводить препараты физиологическим раствором до 10мл. После введения делается 5 вдохов для усиления дисперсии к дистальным отделам трахеобронхиального дерева.
Вазопрессоры. Адреналин до сих пор является лучшим препаратом из всех симпатомиметических аминов, применяемых во время остановки сердца и СЛР, вследствие его выраженного сочетанного стимулирующего действия на альфа - и бета - рецепторы. Наиболее важным является стимуляция адреналином альфа-рецептеров, т.к. он вызывает увеличение сопротивления периферических сосудов без сужения мозговых и коронарных сосудов, повышает систолическое и диастолическое давление во время массажа, вследствие чего улучшается мозговой и коронарный кровоток, что в свою очередь облегчает восстановление самостоятельных сердечных сокращений. Сочетанное альфа- и бета-стимулирующее действие повышает сердечный выброс и артериальное давление в начале спонтанной реперфузии, что обеспечивает увеличение мозгового кровотока и притока крови к другим жизненно важным органам.
При асистолии адреналин помогает восстановить спонтанную сердечную деятельность, т.к. он повышает перфузию и сократимость миокарда. При отсутствии пульса и появление необычных комплексов на ЭКГ, адреналин восстанавливает спонтанный пульс. Хотя адреналин может вызывать фибрилляцию желудочков, особенно при остановке уже пораженного больного сердца, он также помогает восстанавливать ритм сердца при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии.
Во время СЛР адреналин следует вводить внутривенно в дозе 0.5-1.0 мг(для взрослых) в растворе 1мг/мл или 1мг/10 мл. Первую дозу вводят, не дожидаясь результатов ЭКГ, повторно ее вводят каждые 3-5 мин, т.к. действие адреналина короткое. Если внутривенно адреналин ввести невозможно, его следует ввести эндотрахеально (1-2 мг в 10 мл изотонического раствора).
После восстановления самостоятельного кровообращения для повышения и поддержания сердечного выброса и артериального давления адреналин можно вводить внутривенно (1 мг в 250 мл), начиная со скорости 0.01 мкг/мин и регулируя ее в зависимости от ответной реакции.
Антиаритмические препараты.
Лидокаин, обладающий антиаритмическим действием, является препаратом выбора для лечения желудочковых экстрасистол, желудочковой тахикардии и для профилактики фибрилляции желудочков. Однако при развившейся фибрилляции желудочков антиаритмические препараты следует вводить лишь в случае нескольких неудачных попыток дефибрилляции, поскольку эти препараты, подавляя желудочковую эктопию, затрудняют восстановление самостоятельного ритма.
Применение одного лидокаина не стабилизирует ритм при дефибрилляции желудочков, но поможет купировать приступ желудочковой тахикардии. При стойкой фибрилляции желудочков лидокаин следует использовать в сочетании с попытками электрической дефибриляции.
Атропин - классический парасимпатомиметик, который понижает тонус блуждающего нерва, повышает атриовентрикулярную проводимость, уменьшает вероятность развития фибрилляции желудочков. Он может увеличивать частоту сердечных сокращений не только при синусовой брадикардии, но и при выраженной атриовентрикулярной блокаде с брадикардией, но не при полной атриовентрикулярной блокаде, когда показан изадрин (изонротеренол). Атропин не применяют во время остановки сердца и проведения СЛР, за исключением случаев стойкой асистолии. При самостоятельном кровообращение атропин показан, если урежение частоты сердечных сокращений ниже 50 ударов в минуту или при брадикардии, сопровождаемой преждевременным сокращением желудочков или гипотензией.
Атропин применяется в дозах 0.5мг на 70 кг массы тела внутривенно и при необходимости повторно до общей дозы 2 мг, что вызывает полную блокаду блуждающего нерва. Атропин эффективен при эндотрахеальном введении.
Буферные препараты. Применение буферов( в частности - натрия бикорбаната) ограничивается случаями тяжелого ацидоза и остановкой сердца вследствие гиперкалиемии при передозировке трициклических антидепресантов. Натрия бикарбонат применяется в дозе 50 ммоль(100мл 4% раствора). которая может быть увеличена в зависимости от клинических данных и результатов исследования кислотно-основного состояния.
Сердечно-легочная реанимация при фибрилляции желудочков сердца.
Фибрилляция желудочков (ФЖ) приводит к практически немедленному прекращению эффективной гемодинамики. ФЖ может возникнуть при острой коронарной недостаточности, интоксикации сердечными гликозидами, развиваться на фоне нарушений электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, гипоксии, наркозе, операциях, эндоскопических исследованиях и др. Некоторые лекарственные препараты , особенно адреномиметики (адреналин, норадреналин, алупент, изадрин), антиаритмические средства (хинидин, кордарон, этацизин, мексилетин и др.) могут вызвать аритмии, угрожающие жизни.
К предвестникам ФЖ, которые могут в ряде случаев играть роль пускового фактора, относят ранние, спаренные, политопные желудочковые экстрасистолы, пробежки желудочковой тахикардии. К особым предфибрилляторным формам желудочковой тахикардии относят: альтернирующие и двунаправленные; полиморфную желудочковую тахикардию при врожденном и приобретенном синдроме удлинения QT-интервала и при нормальной продолжительности интервала QT.
Процесс развития ФЖ носит стадийный характер, и если на начальном этапе развития на ЭКГ регистрируются крупноволновые осцилляции, то она хорошо поддается лечению. Но постепенно форма кривой фибрилляции меняется: амплитуда осциляций снижается, частота их также снижается. Шансы на успех дефибрилляции падают с каждой минутой.
Техника. Дефибрилляция производится под ЭКГ-контролем, при невозможности его - вслепую, обычно двумя медработниками.
Продолжительность остановки кровообращения нередко неизвестна. Реанимационные мероприятия следует начинать с 1-2 прекардиальных ударов, наружного массажа сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких. По прошествии этого времени, если на ЭКГ регистрируются крупноволновые осцилляции, проводится трансторокальная дефибрилляция.
Если на ЭКГ регистрируется вялая, низковолновая фибрилляция, с нанесением разряда спешить не следует; надо продолжить ИВЛ и массаж сердца, ввести внутривенно адреналин и продолжить массаж сердца до появления на ЭКГ высокоамплитудных осцилляций. При проведение этих мероприятий вероятность положительного эффекта от дефибрилляции повышается.
Важным моментом для успешной дефибрилляции является правильное расположение электродов. При дефибрилляции для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки применяют специальный электропроводный гель или марлю, смоченную гипертоническим раствором поваренной соли. Необходимо обеспечить плотное прижатие электродов к поверхности грудной клетки(сила давления должна составлять примерно 10кг). Дефибрилляцию необходимо проводить в фазу выдоха( при наличие дыхательных дыхательных экскурсий грудной клетки), т.к. трансторакальное сопротивление в этих условиях уменьшается на 10-15%. Во время дефибрилляции никто из участников реанимации не должен касаться кровати и больного.
Последовательность мероприятий по восстановлению сердечной деятельности при наличии ФЖ в настоящее время достаточно хорошо известна. Основной критерий потенциально успешной реанимации и полноценного восстановления больных - ранняя дефибрилляция, при условии, если массаж сердца и искусственное дыхание начаты не позднее 1-4 минут.
У больных с обширным инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком или отеком легких, а так же у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью устранение ФЖ нередко сопровождается ее рецидивированием или развитием электромеханической диссоциации(ЭМД), выраженной брадикардии, ассистолии. Чаще это наблюдается в случаях использования дефибрилляторов, генерирующих монополярные импульсы.
После восстановления сердечной деятельности необходимо мониторное наблюдение для проведения последующей своевременной и адекватной терапии. В ряде случаев можно наблюдать так называемые постконверсионные нарушения ритма и проводимости.
Предупреждение повторного возникновения ФЖ при острых заболеваниях или поражения сердца является одной из первоочередных задач после восстановления сердечной деятельности. Профилактическая терапия рецидивирующей ФЖ должна быть по возможности дифференцированной. Наиболее частыми причинами рецидивирующей и рефрактерной ФЖ являются респираторный и метаболический ацидоз вследствие неадекватной СЛР; респираторный алкалоз, необоснованное или избыточное введение бикарбоната натрия, чрезмерная экзоэндогенная симпатическая или, наоборот, парасимпатическая стимуляция сердца, приводящая соответственно к развитию префибрилляторных тахи- или брадикардии; исходные гипо- или гиперкалиемия, гипомагниемия; токсический эффект аритмических препаратов; частые повторные разряды дефибриллятора с монополярной формой импульса максимальной энергии.
Применение антиаритмических препаратов для профилактики и лечения ФЖ. При определении тактики профилактической терапии особое значение следует придавать эффективности препарата, продолжительности его действия и оценке возможных осложнений. В случаях, когда ФЖ предшествует частая желудочковая экстрасистолия, выбор препарата должен осуществляться на основе его антиаритмического эффекта.
В международных рекомендациях антиаритмическим препаратам, используемым для устранения рефрактерной ФЖ/ЖТ, отводится меньшая, чем ранее, роль. Эта новая стратегия объясняется отсутствием научно обоснованных клинических доказательств их явной пользы. В первую очередь это относится к лидокаину, который как оказалось не увеличивает успех оживления больных с рефрактерной ФЖ. Вместе с тем его профилактическое применение для предупреждения ФЖ/ЖТ увеличивает летальность. Согласно последним данным, основанным на требованиях доказательной медицины, препаратом первого выбора при рефрактерной ФЖ является амиодарон. Амиодарон (300 мг) перед в/в струйным введением растворяют в 10 мл 5% глюкозы. Если ФЖ рецидивирует, рассматривается введение 2-й дозы – 150 мг, за которой, если необходимо, следует инфузия 1 мг/мин в течение 6 ч и затем 0,5 мг/мин ( максимальная доза в течение 24 ч может достигать 2000 мг). После успешной дефибрилляции и использованием амиодарона нередко отмечаются брадикардия и гипотензия.
Лидокаин, в настоящее время относится к препаратам 2-го ряда. Это связано с тем, что тщательный анализ огромного клинического материала показал отсутствие доказательств о явной пользе лидокаина при рефрактерной ФЖ. Вместе с тем лидокаин можно использовать, когда отсутствует амиодарон ( 1,5 мг/кг струйно 2 раза с интервалом 3-5 мин). Его можно также применять при подозрении на веретенообразную ЖТ или ЖТ, развившуюся на фоне гипомагнемии или интоксикации сердечными гликозидами (вводится вместе с магнезией). Лидокаин эффективен при устранении моно- и полиморфных ЖТ, развивающихся на фоне острой ишемии или в первые 1-6 ч инфаркта миокарда; снижает частоту ФЖ при остром ИМ, но не уменьшает и даже может увеличиыать смертность больных, поступающих в стационар. С особой осторожностью следует относиться к его введению для профилактики и устранения ФЖ/ЖТ, развивающейся у больных с заднедиафрагмальным ИМ левого желудочка и склонностью к брадикардии и гипотензии,- высокий риск снижения артериального давления (АД) до критических значений (меньше 70 мм рт. ст.) и развития асистолии.
Новокаинамиддля лечения рефрактерной ФЖ приемлем, но не рекомендуется из-за медленной скорости введения во время остановки сердца; применяется для лечения и предупреждения устойчивой и рецидивирующей ЖТ.
Следует отметить, что с увеличением продолжительности ФЖ потенциальная эффективность антиритмика быстро снижается.
В комплекс терапевтических мероприятий наряду с антиаритмическими средствами необходимо включать препараты, улучшающие сократительную функцию миокарда, коронарный кровоток и системную гемодинамику; большое значение придается лекарственным веществам, нормализующим кислотно-основой и электролитный баланс. В настоящее время в повседневной практике хорошо себя зарекомендовало использование препаратов калия и магния.