Острый экссудативный (выпотной) перикардит
Острый экссудативный (выпотной) перикардит может возникнуть сразу как экссудативный или стать таковым после фазы сухого перикардита. По мере увеличения количества жидкости давление в полости перикарда становится положительным и возникают симптомы тампонады сердца. Накопление жидкости может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель.
Лицо ребенка становится одутловатым, появляются бледность и цианоз, набухают шейные вены, он испытывает беспокойство, одышку, чувство страха.
Верхушечный толчок смещается вправо вверх или исчезает. Межреберные промежутки над областью сердца сглаживаются уже при умеренном выпоте, из-за рефлекторной атонии межреберных мышц. При вдохе левая половина грудной клетки отстает. Сердце увеличивается в обе стороны, сближаются границы абсолютной и относительной тупости. При перемене положения тела больного очертания тупости заметно меняются. Когда больной встает, зона притупления во II-III межреберье сокращается, а в нижних межреберьях расширяется по сравнению с горизонтальным положением, что отражает перераспределение жидкости в полости перикарда.
Шум трения перикарда при выпотном перикардите менее постоянный и появляется в стадии рассасывания экссудата или может оставаться на основании сердца в положении сидя, когда жидкость спускается вниз и листки перикарда соприкасаются.
Тоны сердца становятся приглушенными и определяются как бы глубоко внутри, за какой-то «преградой». Они более звучные над местом пальпации верхушечного толчка или кнутри от него, где выпот незначительный.
Иногда на верхушке сердца можно прослушать систолический шум пролапса митрального клапана. Боль в сердце, если она была в фазу сухого перикардита, исчезает или уменьшается при накоплении экссудата.
Для выпотного перикардита типичен «парадоксальный пульс» (снижение артериального давления и наполнение пульса при вдохе). Одновременно нарастают размеры печени, возможны асцит, отеки на ногах, пояснице, лице.
При экссудативном перикардите боль в животе, кашель, изменение голоса, тошнота, рвота имеют рефлекторное происхождение в связи с раздражением вагального или диафрагмального нервов.
Большое значение в диагностике экссудативного перикардита имеет рентгенологическое исследование. Выпот в полости перикарда дает тень такой же интенсивности, как и тень дилатированного сердца, т.е. двойной контур не выявляется. Однако при этом сердце принимает чаще шаровидную конфигурацию. Увеличение правого контура приводит к образованию острого угла с диафрагмой. Скопление жидкости в верхних заворотах перикарда укорачивает сосудистый пучок. При перемене положения тела конфигурация сердечной тени меняется. Иногда обнаруживается ателектаз нижней доли левого легкого (симптом Эверта) из-за сдавления левого нижнедолевого бронха.
Изменения ЭКГ в начальных стадиях экссудативного перикардита аналогичным таковым при сухом перикардите. При выпотном перикардите отмечается тотальное снижение вольтажа комплекса QRS во всех отведениях, иногда возникают аритмии, признаки перегрузки предсердий, увеличение интервала PR. При обширном выпоте перикард теряет ограничивающую способность, сердечные колебания становятся маятникоообразными, что приводит к изменению электрической оси сердца сначала в горизонтальной, затем (по мере накопления жидкости), и во фронтальной позиции. Этим объясняется появление электрической альтернации на ЭКГ – изменение вольтажа в следующих друг за другом комплексов QRS.
На ЭХО-кардиограмме жидкость в полости перикарда регистрируется как свободное эхонегативное пространство между эпи- и перикардом в области задней стенки, а в случае большого выпота – и передней стенки левого желудочка. Амплитуда движения перикарда снижается, движение эпикардиальной поверхности при умеренном выпоте остается нормальным. Сдавление сердца жидкостью приводит к изменению кинетики его структур – на ЭХО-кардиограмме отмечаются увеличенная амплитуда движения передней стенки левого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, может определяться пролапс митрального клапана.
Показаниями к пункции перикарда являются нарастающие признаки тампонады сердца, подозрение на гнойный перикардит. Изучают клеточный состав полученного содержимого (лейкоциты, лимфоциты, эритроциты, злокачественные клетки), а также делают бактериологический анализ.
В анализах крови при выпотных перикардитах обнаруживают лейкоцитоз, увеличенную СОЭ (особенно при гнойных перикардитах).